電外科器械使用中的問題與對策

趙過超

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200025

電外科器械使用中的問題與對策

趙過超

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200025

本文對電外科器械在臨床應(yīng)用中存在的對患者和操作者的潛在隱患進(jìn)行了述評，并同時(shí)介紹了一些相應(yīng)的對策。

電外科器械；高頻電刀；醫(yī)療設(shè)備；電氣安全

電外科器械（Electrosurgical Unit, ESU），臨床習(xí)慣稱之為高頻電刀，有時(shí)也包括氬氣刀、射頻刀等運(yùn)用電能達(dá)到切割、止血等外科治療目的的器械設(shè)備。本文主要探討高頻電刀在臨床使用過程中的問題。自1928年Bovie發(fā)明首臺臨床意義上的電刀以來，高頻電刀已成為外科、婦科等醫(yī)師必不可少的工作設(shè)備。高頻電刀具有集切、凝于一體、能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也不能回避其切口脂肪液化率高、對大血管止血不可靠等缺點(diǎn)?，F(xiàn)就其臨床應(yīng)用中現(xiàn)存的問題作一簡述，并探討相應(yīng)的對策。

1 與手術(shù)有關(guān)的潛在危險(xiǎn)

1.1 凝血不可靠

由于電凝產(chǎn)生的焦痂并不十分牢固，一旦焦痂脫落就會(huì)造成再出血。如果焦痂在術(shù)后才破裂，則會(huì)造成非常棘手的局面，往往需要再次手術(shù)止血。有教材[1-3]指出先用止血鉗或鑷子鉗夾，再以刀頭接觸止血鉗能較可靠地止血并避免灼傷過多組織。事實(shí)上，由于目前尚沒有外科手套能隔絕電凝模式下的最高電壓，故而這種操作對手持金屬器械的醫(yī)師有造成手套破損乃至電擊的潛在威脅[4]，故不值得提倡。而對于直徑大于安全電凝范圍的血管，均應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎或夾閉。

針對于電刀的這種缺點(diǎn)，氬氣等離子電凝（Argon Plasma Coagulation, APC） 是更安全、可靠的電凝器械。但是，APC應(yīng)用于腔鏡時(shí)，不僅會(huì)增高氣腹的壓力，更有導(dǎo)致氣體栓塞的危險(xiǎn)，尤其用在大的滲血?jiǎng)?chuàng)面時(shí)，氣體栓塞顯得不可避免[4]。目前，已有可以安全凝固7mm以下的血管的電外科工作站[5]。另一種解決方案是新一代以鹽水為導(dǎo)體的射頻刀，其溫度不會(huì)超過100℃，也不會(huì)產(chǎn)生焦痂及煙霧，其代表為TissueLinkTM提供技術(shù)的一系列電刀。該電刀目前已廣泛用于肝膽外科、泌尿外科、胸外科和骨科等。韋瑋等人[6]應(yīng)用TissueLinkTM電刀對20例肝癌患者行肝切除術(shù)，術(shù)中肝斷面管道清晰，不易造成滲血與膽瘺；術(shù)后患者肝功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；且肝臟斷面有一壞死凝固帶，周圍腫瘤細(xì)胞可被殺死而降低復(fù)發(fā)率。Marulanda等人[7]在全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用TissueLinkTM電刀能夠顯著（P≤0.005）降低需要輸血的患者例數(shù)和輸血的量，同時(shí)顯著（P =0.0001）減少患者的總出血量。

1.2 對周圍組織的熱損傷

電刀切割的本質(zhì)是對所需切割組織的熱損傷，使得細(xì)胞因細(xì)胞內(nèi)液迅速汽化而破裂。然而，這種熱損傷并不僅限于所須切割的組織。周正冬等人[8]對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽囊床進(jìn)行組織檢查，結(jié)果表明：切緣4mm內(nèi)的肝細(xì)胞已完全壞死；5～8mm的肝細(xì)胞部分壞死，肝血竇擴(kuò)張；9～10mm的肝細(xì)胞水腫明顯。鄒一平等人[9]觀察電切后的家兔膽管恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)：損傷后3天可見膽管壁全層炎性壞死；5～7天后，膽管肉芽及纖維增生，炎性細(xì)胞浸潤明顯。而在腹腔鏡手術(shù)中使用APC[10]或超聲刀[11]代替單極電刀分離組織，能有效減少組織的熱損傷。

1.3 傷口愈合不良與脂肪液化

對于皮下脂肪較多的患者及富含脂肪的組織而言，電刀的使用可造成脂肪液化，妨礙傷口愈合或造成無菌性炎癥。李愛華等人[12]用高頻電刀以不同功率切割家兔皮膚，發(fā)現(xiàn)汽化壞死的中心和損傷的范圍隨電切的功率變大而變大。因而臨床上一般不用電刀切開皮膚，整形外科也應(yīng)注意使用時(shí)的功率，以免影響愈合。通過調(diào)節(jié)電刀輸出功率可減少手術(shù)后引流量[13]，減少脂肪液化并加速愈合[14]。

1.4 煙霧

由于電刀中心溫度較高，可使組織碳化，產(chǎn)生大量煙霧。這些煙霧除了包含丙烯醛、芳烴類、吡啶、吡咯等能致畸致癌的刺激性化學(xué)物質(zhì)，也可能含有病毒顆粒等生物性顆粒[4]。這些物質(zhì)始終威脅著手術(shù)室工作人員的健康。而目前這方面的研究尚缺，亟須學(xué)界跟進(jìn)。電刀上安裝排煙裝置可保護(hù)手術(shù)人員免受其害。若為普通電刀，手術(shù)人員在使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)用負(fù)壓吸引器將其吸去。此外，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，煙霧對視野也產(chǎn)生較大影響，應(yīng)盡可能使用超聲刀代替[8]。目前，Bovie Medical Co.已推出了Smoke SharkTM電刀，號稱能夠吸收99.99995%的大于0.01μm以上顆粒的，雖給手術(shù)室工作者帶來福音，但因價(jià)格昂貴尚難普及。

2 對手術(shù)室特殊環(huán)境的潛在威脅

2.1 燃爆及火災(zāi)

由于全麻需要?dú)夤軆?nèi)插管給氧，手術(shù)室便成為一個(gè)富氧的環(huán)境。以往麻醉用乙醚和消毒用酒精等易燃物品，使得火花成為手術(shù)室火災(zāi)的重要因素。雖然氟烷等新型吸入麻醉劑與復(fù)合碘類消毒液已廣泛使用，但富氧的環(huán)境仍是電刀致手術(shù)室火災(zāi)不可忽略的因素。周培萱[15]曾報(bào)道1例甲狀腺手術(shù)中使用電刀引燃耳后、顏面部皮膚。對此，Roy等人[16]通過生雞體腔建模提出富氧和可能有可燃?xì)怏w的環(huán)境下（如扁桃腺增生切除術(shù)、耳鼻咽喉外科手術(shù)），用鹽水介導(dǎo)的射頻消融替代單極電刀進(jìn)行電切可消除燃燒隱患。

張玉慶等人[17]報(bào)道電刀切開胸腔時(shí)引起爆燃1例；張國才等人[18]也報(bào)道過電刀切開腹膜時(shí)腹內(nèi)氣體燃燒1例。其原因均為消化道內(nèi)容物流入漿膜腔所致。因而，在切開任何可能發(fā)生消化道穿孔的密閉腔隙均禁止使用電刀，對消化道本身更是如此。

2.2 漏電及電相關(guān)傷害

電刀負(fù)極板（擴(kuò)散電極）的放置不妥，常會(huì)引起患者皮膚的電灼傷。雖然一次性粘貼式負(fù)極板的使用，使該問題的發(fā)生率大大降低，但由于高頻電流的特點(diǎn)，尚有一些不容易控制的問題。

腹腔鏡手術(shù)中，電刀絕緣失敗與套管電容耦合已是意外損傷的常見原因之一[4,19]。即便沒有發(fā)生上述情況，由于單極電刀在體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”的存在，和血管、神經(jīng)等組織中富含電解質(zhì)的特點(diǎn)，電流沿其返回體表的路途難以預(yù)料，因而使用中發(fā)生腸管、神經(jīng)等損傷在所難免[19]。有鑒于此，筆者提倡在腔鏡使用雙極電凝或超聲刀，以防此類損傷的發(fā)生。

李和珍等人[20]曾報(bào)道一例因電刀漏電而造成的心跳驟停，其原因?yàn)樵O(shè)備老化。婦科用的金屬宮內(nèi)節(jié)育器和如今越來越多的心臟起搏器、植入式自動(dòng)除顫器等金屬材質(zhì)的介入治療設(shè)備，也使得電刀的使用存在隱患，應(yīng)在術(shù)前充分了解病人是否使用上述物品或佩戴金屬飾物。手術(shù)室設(shè)備須定期有專業(yè)工程師進(jìn)行檢測，及時(shí)排除安全隱患。

手術(shù)室護(hù)士常將刀柄電線用巾鉗夾于無菌巾上，這也是危險(xiǎn)的操作[21]。江婷等人[22]設(shè)計(jì)了一種電刀保護(hù)盒，可為基層醫(yī)院解決手術(shù)中電刀手柄的放置問題?，F(xiàn)代手術(shù)室配套工業(yè)的發(fā)展，也考慮到了電刀使用中的安全性和便捷性。目前，已有一些公司在一次性成型敷料單上設(shè)有多種存放器械的小口袋。無需巾鉗固定，使用方便。

3 結(jié)束語

自電刀發(fā)明80余年來，作為外科常用的手術(shù)設(shè)備，醫(yī)師對于電刀的依賴度日益增加。不僅如此，近年來像APC、射頻消融（Radiofrequency Ablation，RF）、TissueLinkTM等電外科設(shè)備也不斷涌現(xiàn)。而高頻電刀的設(shè)計(jì)和制造，也向著功能專業(yè)化、模塊化、一體化，使用便攜化、人性化的方向發(fā)展。新一代電外科器械的應(yīng)用，為外科手術(shù)提供了更好的工具，但同時(shí)也對安全和有效地使用提出了新的課題。外科醫(yī)師應(yīng)遵從工程師的安全指示，并把使用中存在的問題反饋給工程師；而制造醫(yī)療設(shè)備的工程師也應(yīng)根據(jù)臨床需求改進(jìn)電刀的設(shè)計(jì)和工藝。我們有理由相信，只要醫(yī)、工緊密結(jié)合，共同努力，一定能使電刀這一傳統(tǒng)外科設(shè)備更好地為患者服務(wù)，使之更加有效和更加安全。

致謝：

本文承蒙上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)系王成教授指導(dǎo)、修改，特此致謝！

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Problems and Solutions in Using the Electrosurgical Unit in Clinical Environment

ZHAO Guo-chao
Basic Medicine Faculty,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200025, China

Thispaper Briefly reviewed the hidden danger during using electrosurgical unit in the clinical environment and described some primary solutions.

electrosurgical unit; high frequency electrotome; medical instrument; electrical safety

TH777

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.05.028

1674-1633(2011)05-0096-03

2010-12-19

作者郵箱：ad50247056@hotmail.com