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    大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)30例原因分析

    2011-02-14 13:07:07邵擁軍朱化剛謝文濤
    中國臨床保健雜志 2011年3期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    邵擁軍,朱化剛,謝文濤

    (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,合肥230022)

    大隱靜脈曲張是血管外科多種靜脈疾病的共有臨床表現(xiàn),發(fā)生率高。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎和分段剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張最主要和標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方法,但傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見[1]。本院2005年1月至2009年12月共診治30例(37條肢體)大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)患者,現(xiàn)將其復(fù)發(fā)原因分析如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年12月收治男性20例,女性10例,年齡32~80歲,平均(55±13)歲,病變在左下肢13例,右下肢10例,雙下肢7例,初次手術(shù)方式均為大隱靜脈高位結(jié)扎加主干及屬支抽剝,小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)的時間最短術(shù)后即復(fù)發(fā),最長40年,平均時間(3.9±7.1)年?;颊呷朐簳r的臨床表現(xiàn)有淺靜脈曲張,下肢水腫,皮膚色素沉著或伴有潰瘍等。根據(jù)CEAP分級:C2 5側(cè)肢體,C3 4側(cè)肢體,C4 11側(cè)肢體,C5 4側(cè)肢體,C6 13側(cè)肢體。

    1.2 原手術(shù)方式 均為大隱靜脈手術(shù)即大隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝,小腿曲張靜脈抽剝或縫扎術(shù),手術(shù)未涉及深靜脈和交通靜脈。

    1.3 檢查方法 所有患者均行下肢深、淺靜脈和交通靜脈彩色多普勒超聲以及順行性下肢深靜脈造影檢查。

    2 結(jié)果

    2.1 分析復(fù)發(fā)的原因 ①37條肢體中大隱靜脈主干及其部分屬支殘存9條(24.3%),殘留的大隱靜脈部分主干增粗或囊狀擴(kuò)張,而殘留的屬支則明顯扭曲或擴(kuò)張。②合并交通靜脈瓣膜功能不全8條(21.6%),造影顯示為造影劑經(jīng)擴(kuò)張的交通支靜脈逆流至擴(kuò)張、扭曲的淺靜脈。③合并深靜脈瓣膜功能不全9條(24.3%),其中輕度反流2條,中度返流3條,重度反流4條。表現(xiàn)為深靜脈管腔擴(kuò)大,瓣膜顯影模糊,呈直筒狀,valsalva動作時可見血液明顯返流。④同時存在交通靜脈瓣膜功能不全和深靜脈瓣膜功能不全5條(13.5%)。⑤合并髂靜脈狹窄1條(2.7%),有髂總靜脈局限性受壓,部分閉塞及側(cè)枝循環(huán)形成征象。⑥出現(xiàn)小隱靜脈曲張2條(5.4%),可見造影劑從深靜脈逆流至小腿后外側(cè)扭曲、擴(kuò)張的小隱靜脈。⑦深靜脈血栓后遺癥3條(8.1%),表現(xiàn)為深靜脈管壁毛糙、管腔狹窄、粗細(xì)不一,瓣膜結(jié)構(gòu)消失,側(cè)枝循環(huán)建立或靜脈再通表現(xiàn),深靜脈部分仍閉塞而不顯影,周圍有較多的網(wǎng)狀側(cè)支靜脈。

    2.2 復(fù)發(fā)與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系 ①單純累積曲張淺靜脈的患肢臨床表現(xiàn)較輕,以C2-C4級為主。②深靜脈系統(tǒng)病變的患肢多有小腿和腳踝的腫脹。③交通靜脈系統(tǒng)病變的患肢,臨床表現(xiàn)較重,以C4-C6級為主,足靴區(qū)幾乎都有色素沉著。靜脈性潰瘍的患肢大多有交通靜脈系統(tǒng)的病變,部分同時存在3個靜脈系統(tǒng)的病變。

    3 討論

    復(fù)發(fā)的原因為:①術(shù)前誤診,診斷不全面,治療方法不當(dāng)。大隱靜脈曲張按病因可分為單純性、原發(fā)性和繼發(fā)性三類。原發(fā)性大隱靜脈曲張伴交通靜脈功能不全和深脈瓣膜功能不全,單純抽剝曲張淺靜脈,術(shù)后易復(fù)發(fā)[2]。本組病例有27條患肢存在深靜脈和交通靜脈的功能不全,僅結(jié)扎抽剝淺靜脈,術(shù)后深靜脈血液仍可長期經(jīng)交通靜脈向淺靜脈分支逆流,導(dǎo)致淺靜脈高壓和曲張,局部淤血及皮膚營養(yǎng)障礙性改變。本組復(fù)發(fā)病例中,有4條肢體未明確診斷便盲目行手術(shù)治療,其中3例為深靜脈血栓形成后遺癥,一例為髂靜脈狹窄。大隱靜脈曲張繼發(fā)于髂靜脈受壓綜合征、先天性深靜脈畸形、深靜脈血栓形成后遺癥等深靜脈疾病時,原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后,大隱靜脈曲張的癥狀可緩解。因此處理此類大隱靜脈曲張首先處理原發(fā)疾病。對于深靜脈血栓后遺癥則根據(jù)血流再通情況選擇合適的治療方式,以閉塞為主的部分再通者,一般均以保守治療為主,每半年左右造影復(fù)查,等待手術(shù)時機(jī)[3-6]。②淺靜脈手術(shù)抽剝不徹底。如大隱靜脈結(jié)扎位置不夠高或因解剖變異導(dǎo)致大隱靜脈主干和部分屬支殘存(尤其是股外側(cè)或股內(nèi)側(cè)淺靜脈支),則容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。Donnelly等[7]分析了2089例隱-股靜脈交界處的解剖,發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈,屬支變異從1~10支不等。如未解剖到隱-股靜脈交界部位,則可能殘留屬支或主干,并引起臨床癥狀。大隱靜脈的分支間有豐富的側(cè)支循環(huán),隱-股靜脈交界部位結(jié)扎后,股靜脈的血流仍可經(jīng)側(cè)支循環(huán)流入分支,而后分支逐漸擴(kuò)張、增粗,致使靜脈曲張復(fù)發(fā)。有觀點認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)與淺靜脈抽剝以后新生血管的形成和靜脈血流動力學(xué)的變化有關(guān)[8],但超聲檢查很難區(qū)分靜脈屬支殘存和新生血管形成,亦有作者認(rèn)為新生血管實際上是屬支擴(kuò)張[9]。本組病例有9條肢體術(shù)后有曲張靜脈殘留,占30例復(fù)發(fā)的24.3%,再次行曲張靜脈抽剝術(shù)后恢復(fù)良好。③忽視小隱靜脈的處理。研究顯示,重度的下肢靜脈曲張?zhí)貏e是靜脈性潰瘍的發(fā)生與小隱靜脈逆流密切相關(guān)[10]。本組資料有2條患肢大隱靜脈術(shù)后發(fā)生小隱靜脈曲張和小腿潰瘍。腘窩穿靜脈通常是小隱靜脈回流的唯一途徑,處理不當(dāng)易導(dǎo)致隱腘交界處靜脈曲張的復(fù)發(fā)[11]。

    綜上所述,術(shù)前檢查不全面、診斷不確切、手術(shù)方法和操作不當(dāng),是大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。如果術(shù)前對下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查[12-14],選擇相應(yīng)的手術(shù)方式[15],在手術(shù)中將病變靜脈全部取出,術(shù)后給予加壓包扎和彈力襪等輔助治療,能夠有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

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