我國(guó)醫(yī)院信用理論研究的現(xiàn)狀與展望*

王偉杰，錢麗榮

(麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院院辦，浙江 麗水 323000)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的誠(chéng)信問(wèn)題引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，醫(yī)院信用問(wèn)題逐步被人們所了解認(rèn)識(shí)，其重要性日益凸顯。

1 醫(yī)院信用理論研究的現(xiàn)況

1.1 醫(yī)院信用的內(nèi)涵

信用是一個(gè)綜合性很強(qiáng)的概念，具有多層次、多維度的含義，理論界至今沒(méi)有統(tǒng)一的界定。從社會(huì)制度的角度看，信用是一套關(guān)于社會(huì)征信、信用評(píng)估和信用管理的規(guī)章化、程序化的管理制度和操作體系。這一體系也稱為制度化的信用及信用的商業(yè)化形式。葛建一等認(rèn)為，所謂醫(yī)院信用是指對(duì)醫(yī)院在救死扶傷、防病治病、保護(hù)公民健康以及相關(guān)活動(dòng)中履行職責(zé)能力的一種社會(huì)評(píng)價(jià)。［1］醫(yī)院信用的核心在于宗旨明確、誠(chéng)實(shí)守信、言行如一、履行義務(wù)。一方面是指醫(yī)院自身能否建立有自身特點(diǎn)的新型衛(wèi)生服務(wù)體系，具有能使他人信任的醫(yī)療技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力;另一方面是指社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)院履行職責(zé)能力的評(píng)價(jià)。［2］醫(yī)院信用是基于患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院提供相應(yīng)服務(wù)而產(chǎn)生的。醫(yī)院信用的主體是醫(yī)患雙方，客體是醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容是雙方的權(quán)利與義務(wù)，其表現(xiàn)形式是體現(xiàn)醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的載體。

可見(jiàn)，醫(yī)院信用的發(fā)生過(guò)程是醫(yī)患雙方理性和契約精神的充分體現(xiàn)。因此，醫(yī)院信用的基本內(nèi)涵可以歸納為:①醫(yī)院信用是醫(yī)院履行自身承諾的意愿與能力。這種意愿與能力是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中按信用原則、要求和規(guī)范所表現(xiàn)出來(lái)的行為，包含著醫(yī)院對(duì)權(quán)利的享有和義務(wù)的承諾與履行，包括誠(chéng)實(shí)交易、按約履行等行事方式和具體行為活動(dòng);②醫(yī)院信用是醫(yī)患之間以信任為紐帶的關(guān)系?；颊咭?qū)︶t(yī)方技術(shù)、道德的信任選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生;而醫(yī)院則按照其承諾提供服務(wù)。信任因素是發(fā)生醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、產(chǎn)生與維護(hù)醫(yī)院信用的基本條件;③醫(yī)院信用是社會(huì)評(píng)估。醫(yī)院通過(guò)其內(nèi)在專門服務(wù)，醫(yī)療條件、技術(shù)設(shè)備提供服務(wù)，并達(dá)到的滿足程度，由病人或者社會(huì)感知評(píng)估后得出的抽象結(jié)論，［1］即指對(duì)醫(yī)院在救死扶傷、防病治病、保護(hù)公民健康以及相關(guān)活動(dòng)中履行職責(zé)能力的一種社會(huì)評(píng)價(jià)。［1］這種評(píng)估是社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院履約意愿與能力的一種客觀的、一般性的評(píng)價(jià)。從法律角度看，醫(yī)院信用還是醫(yī)院就其所具有的履約可能性，在社會(huì)上獲得的相應(yīng)信賴與評(píng)價(jià)而享有的權(quán)利。

1.2 醫(yī)院信用的作用

醫(yī)院信用是醫(yī)患關(guān)系中的重要因素。在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中建立醫(yī)患互信關(guān)系對(duì)于促進(jìn)醫(yī)患和諧具有不可替代的作用。目前，多數(shù)學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度研究信用的價(jià)值，比較有代表性的觀點(diǎn)認(rèn)為，信用是提高傷病員對(duì)醫(yī)院工作滿意度的基礎(chǔ)、是提高醫(yī)院社會(huì)知名度的驅(qū)動(dòng)器、是提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力的前提、是增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁的立足之本。［3］根據(jù)這一論述，可以歸納認(rèn)為:醫(yī)院信用是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)性因素之一。其實(shí)，人們更應(yīng)該認(rèn)識(shí)醫(yī)院信用對(duì)社會(huì)與患者的價(jià)值。

1.3 醫(yī)院信用的危機(jī)

學(xué)術(shù)界比較關(guān)注醫(yī)患信任危機(jī)。林壽貴在《醫(yī)院的信用危機(jī)與對(duì)策》一文中對(duì)醫(yī)院信用危機(jī)發(fā)生的原因進(jìn)行了論述，提出:醫(yī)護(hù)人員思想認(rèn)識(shí)的不足、管理者長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的缺乏、個(gè)別媒體的不良炒作、醫(yī)療廣告的不規(guī)范、供需雙方的不平等地位、醫(yī)療工作內(nèi)涵的不同理解、不透明的收費(fèi)、相關(guān)法律的不健全等是引發(fā)醫(yī)院信用危機(jī)的主要原因。［4］該文從多層次、多角度探究導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院信用危機(jī)的原因，反映了產(chǎn)生醫(yī)院信用危機(jī)原因的多元化。但是，該文主要是對(duì)直接、表面的原因的剖析與描述，缺少對(duì)導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院信用危機(jī)發(fā)生的社會(huì)文化背景、體制機(jī)制等深層分析。關(guān)于醫(yī)院信用危機(jī)的表現(xiàn)問(wèn)題，有學(xué)者從醫(yī)患雙方角度觀察提出:醫(yī)患信用危機(jī)主要表現(xiàn)為衡量標(biāo)準(zhǔn)貨幣化、責(zé)任主體多元化、解決方式武斷化等幾個(gè)方面。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信用重構(gòu)必然要求醫(yī)患信用衡量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)從外在貨幣化向道德自律轉(zhuǎn)換;從責(zé)任主體多元化向道德自覺(jué)轉(zhuǎn)移;從解決方式武斷化向道德認(rèn)同轉(zhuǎn)向。［5］

1.4 醫(yī)院信用的評(píng)價(jià)

醫(yī)院信用是醫(yī)院信用行為與信用關(guān)系的集中體現(xiàn)，處于動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化中。定期或不定期的醫(yī)院信用評(píng)估是醫(yī)院信用管理的重要工作，也是醫(yī)院信用建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院信用評(píng)估主要涉及評(píng)估主體、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估方法。劉正煉等對(duì)誠(chéng)信醫(yī)院信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行研究，提出了醫(yī)院信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系6方面的基本內(nèi)容，即依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全指標(biāo);溝通與服務(wù)態(tài)度指標(biāo);便民措施、簡(jiǎn)化流程、就醫(yī)環(huán)境指標(biāo);合理檢查、合理用藥、合理治療指標(biāo);醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與綜合滿意度指標(biāo);醫(yī)藥費(fèi)用與病人負(fù)擔(dān)指標(biāo)。［6］另外，根據(jù)我國(guó)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度實(shí)施的需要，崔愛(ài)慶等圍繞醫(yī)院信用等級(jí)評(píng)定進(jìn)行了研究，對(duì)醫(yī)院信用等級(jí)評(píng)定予以肯定。他們認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施使醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)除了在經(jīng)濟(jì)收益方面提高了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的制約力度之外，在社會(huì)聲望方面也產(chǎn)生了明顯的約束效果，從而進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理能力。［7］同時(shí)，他們提出對(duì)不同信用等級(jí)醫(yī)院社會(huì)聲望的評(píng)價(jià)方法:即從居民認(rèn)知分析和醫(yī)院?jiǎn)T工意向分析兩個(gè)角度展開(kāi)，前者體現(xiàn)信用等級(jí)制度對(duì)居民在醫(yī)院信譽(yù)認(rèn)知方面的影響，后者則反映信用等級(jí)制度通過(guò)社會(huì)聲望影響到醫(yī)院內(nèi)部員工的意愿，進(jìn)而說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院制約作用的變化。［7］但是，吳進(jìn)軍則對(duì)當(dāng)前廣州市將建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理制度提出了不同看法，認(rèn)為醫(yī)院信用等級(jí)管理無(wú)法解決處方管理不規(guī)范、誘導(dǎo)醫(yī)保病人多用自費(fèi)藥、診療、服務(wù)項(xiàng)目的問(wèn)題。要想真正達(dá)到這樣一個(gè)預(yù)期目的，有兩個(gè)條件，一是醫(yī)保病人占到就醫(yī)人數(shù)的比例足夠高;二是在誠(chéng)信社會(huì)里信用危機(jī)的負(fù)面影響足夠大。［8］

1.5醫(yī)院信用檔案管理

醫(yī)院信用可以通過(guò)一系列實(shí)際行為的記錄所表現(xiàn)。這些反映醫(yī)院信用的相關(guān)記錄就是醫(yī)院信用檔案。它是醫(yī)院維持信譽(yù)的工具，也是社會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行信用評(píng)估的依據(jù)。趙美玉等在《醫(yī)院信用檔案的建立與管理》文中，對(duì)醫(yī)院信用檔案的涵義、醫(yī)院信用檔案的建立、醫(yī)院信用檔案的歸檔和管理進(jìn)行論述;莫燕則在《談醫(yī)院信用檔案建設(shè)》文中，對(duì)醫(yī)院信用檔案的范圍、醫(yī)院信用的作用進(jìn)行剖析。他們均以醫(yī)院自身為醫(yī)院信用檔案管理主體，從服務(wù)于上級(jí)行政部門檢查評(píng)估的角度開(kāi)展討論，因而存在明顯的局限性。

1.6 醫(yī)院信用制度

學(xué)術(shù)界對(duì)于醫(yī)院信用制度問(wèn)題研究較少，張強(qiáng)曾在2004年發(fā)表于《中國(guó)誤診學(xué)雜志》的《醫(yī)院信用制度的建立與完善》一文中有述及。該文論述了建立醫(yī)院信用評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院信用檔案登記機(jī)制、醫(yī)院信用評(píng)估方法。同時(shí)，文中提出了誠(chéng)信教育、嚴(yán)格自律、完善規(guī)章、遵守法律法規(guī)、社會(huì)測(cè)評(píng)、外部監(jiān)督等提高醫(yī)院信用的措施。

2 醫(yī)院信用理論研究的展望

21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)院信用概念才真正進(jìn)入我國(guó)學(xué)術(shù)界的研究視野?？v觀國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院信用理論研究狀況，目前尚處于起步階段。從整體看，我國(guó)醫(yī)院信用問(wèn)題已經(jīng)比較嚴(yán)重，而我國(guó)醫(yī)院信用理論研究相對(duì)滯后。具體表現(xiàn)為:醫(yī)院信用理論研究成果總量少，有深度的理論探索更少見(jiàn)，尚未形成自己的理論體系。加快我國(guó)醫(yī)院信用理論研究是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)院信用管理、提高醫(yī)院信用水平的迫切任務(wù)。

2.1 醫(yī)院信用的形成機(jī)理與影響因素研究

信用是作為主體的人在具體社會(huì)制約條件下產(chǎn)生的一種具有特定指向的主觀態(tài)度和趨向，是人的精神、言論和行為的綜合形態(tài)。信用的本質(zhì)根源于人的本質(zhì)，是人的本質(zhì)的外化和表現(xiàn)。［9］醫(yī)院信用問(wèn)題是一種復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，揭示醫(yī)院信用的本質(zhì)，掌握醫(yī)院信用規(guī)律是醫(yī)院信用理論研究的基本任務(wù)。醫(yī)院信用的產(chǎn)生、發(fā)展與社會(huì)文化、道德、法律、醫(yī)學(xué)技術(shù)、管理體制都有密切的聯(lián)系。因此，必須開(kāi)展醫(yī)院信用產(chǎn)生的背景、發(fā)展過(guò)程、制約因素的研究，探尋醫(yī)院信用存在的前提條件、內(nèi)生與外生條件、促進(jìn)與降低條件，厘清醫(yī)院信用與社會(huì)文化、道德、法律、醫(yī)學(xué)技術(shù)、管理體制等因素的關(guān)系，為構(gòu)建醫(yī)院信用理論體系奠定基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)院信用作用與功能研究

醫(yī)院信用對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用是客觀存在的，但我們應(yīng)該看到醫(yī)院信用對(duì)患者與社會(huì)更有意義。目前，對(duì)醫(yī)院信用功能與作用的研究仍處于起步階段，進(jìn)一步深入開(kāi)展醫(yī)院信用功能與作用的研究，全面準(zhǔn)確闡述其功能，將有助于人們提高對(duì)醫(yī)院信用問(wèn)題重要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而加快共識(shí)形成，推動(dòng)醫(yī)院信用建設(shè)進(jìn)程。

2.3 醫(yī)院信用體系研究

社會(huì)信用體系是指在一個(gè)國(guó)家或地區(qū)范圍內(nèi)形成的、與信用相關(guān)的一整套規(guī)范、制度、法規(guī)、組織機(jī)構(gòu)、技術(shù)手段、運(yùn)作工具、活動(dòng)方式的總和。［10］醫(yī)院信用體系是醫(yī)院信用建設(shè)的重要內(nèi)容。構(gòu)建醫(yī)院信用體系是一項(xiàng)復(fù)雜工作，涉及多個(gè)學(xué)科、跨越數(shù)個(gè)領(lǐng)域。因此，必須開(kāi)展醫(yī)院信用體系理論研究，厘清醫(yī)院信用體系構(gòu)成的基本內(nèi)容、架構(gòu)，分析各子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能及基本要素，同時(shí)還應(yīng)研究子系統(tǒng)與醫(yī)院信用體系的聯(lián)系方式與相互關(guān)系。

2.4 醫(yī)院信用的制度研究

從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，信用不僅是一種道德觀念或交易手段，也是一種制度安排。［11］醫(yī)院信用體系是一種社會(huì)機(jī)制，旨在建立一種適應(yīng)醫(yī)患信任發(fā)展的環(huán)境。同時(shí)，醫(yī)院信用體系還是一種增進(jìn)誠(chéng)信的社會(huì)機(jī)制。它以醫(yī)院信用制度建設(shè)為核心，通過(guò)相應(yīng)的運(yùn)作體系和機(jī)制，解決醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中信用信息不對(duì)稱的矛盾，從而有效懲戒失信行為，褒揚(yáng)誠(chéng)實(shí)守信行為，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的正常進(jìn)行。醫(yī)院信用制度建設(shè)是系統(tǒng)工作，當(dāng)前的主要任務(wù)有三點(diǎn):第一，開(kāi)展醫(yī)院信用制度的概念、功能、類型等基本理論研究;第二，開(kāi)展醫(yī)院信用制度的基本架構(gòu)、內(nèi)容的研究，重點(diǎn)是醫(yī)院信用法律制度建設(shè)的探究;第三，開(kāi)展如何借鑒國(guó)外醫(yī)院信用制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的探索。

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