從患者視角看預(yù)設(shè)性信任/不信任及其根源*

李德玲，盧景國(guó)

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 順義 101300)

醫(yī)患信任是指在醫(yī)療實(shí)踐中，雙方信任對(duì)方的誠(chéng)意、善意及可信性的普遍可靠性所具有的信念;尤其強(qiáng)調(diào)作為弱勢(shì)一方的患者，相信醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為或醫(yī)療手段符合自己的愿望。從患者角度看，信任可分為首次就醫(yī)前的預(yù)設(shè)性信任、就醫(yī)過程中醫(yī)患互動(dòng)中的關(guān)系信任以及醫(yī)患關(guān)系結(jié)束后，經(jīng)過評(píng)價(jià)確立認(rèn)識(shí)性信任等三個(gè)階段。預(yù)先性信任醫(yī)者是生病的人主動(dòng)建立醫(yī)患關(guān)系的先決條件。筆者主要探討患者首次就醫(yī)前的先驗(yàn)性的預(yù)設(shè)性信任。

1 人們?cè)诰歪t(yī)前對(duì)醫(yī)者的預(yù)先性信任的原因

1.1 信任是對(duì)不確定性的態(tài)度和安全感的滿足

“在其最廣泛的涵義上，信任指的是對(duì)某人期望的信心，它是社會(huì)生活的基本事實(shí)……如果完全沒有信任的話……他將會(huì)深受一種模糊的恐懼感的折磨，為平息這種恐懼而苦惱。他甚至不能夠形成確切的不信任，并使之成為各種防范措施的基礎(chǔ)，因?yàn)檫@又會(huì)在其他方向上預(yù)先假定了信任?！保?］3信任是為平息混亂和恐懼做出的選擇。如果沒有信任，人們將處于恐懼和焦慮之中。對(duì)于患者而言，他必須“要么信任，要么不信任，不僅以此決定自己的行動(dòng)，而且以此安定自己對(duì)未來存有恐慌的內(nèi)心?！保?］54信任是人對(duì)生病情境的態(tài)度和選擇。

社會(huì)是復(fù)雜的，人的有限理性無法預(yù)測(cè)所有的不確定性?！皹?gòu)成所有信任背景的是:復(fù)雜性問題。信任者借助信任卸下身上無法承擔(dān)的復(fù)雜性?！保?］84“信任構(gòu)成了復(fù)雜性簡(jiǎn)化的比較有效的形式。”［1］10信任是用來減少社會(huì)交往復(fù)雜性的機(jī)制，它之所以能達(dá)到此社會(huì)功能是因?yàn)樗艹浆F(xiàn)有的信息去概括出一些行為預(yù)期，從而用一種保障性的安全感來彌補(bǔ)所需要的信息?；颊咭日莆胀陚涞男畔?，理性化地計(jì)算出醫(yī)生的信任度之后再去就醫(yī)的可能性不大。

1.2 患者信任醫(yī)者是被動(dòng)的

患者作為醫(yī)患關(guān)系實(shí)際形成的發(fā)起者和信任關(guān)系構(gòu)建的授信方，相對(duì)于既是醫(yī)學(xué)技術(shù)的壟斷者，又是病人醫(yī)療決策代理人的醫(yī)生而言，處于弱勢(shì)地位。醫(yī)生處于“凌駕病人的地位并對(duì)病人擁有支配性的權(quán)力，病人無可避免的只能信任和依賴醫(yī)生……疾病基本上使病人別無選擇。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)擁有壟斷地位，病人其實(shí)除了信任醫(yī)生之外，并沒有其他的選擇，病人是‘被迫’信任醫(yī)生”。［3］這種信任雖然具有“不得不”的情勢(shì)，但絕大多數(shù)人愿意相信絕大多數(shù)的醫(yī)者能夠履行救死扶傷的責(zé)任和義務(wù);這種信任在某種意義上使病人在內(nèi)心深處與醫(yī)生訂立了“單向性心理約定”，從而使被動(dòng)的信任帶有一定的主動(dòng)性。

1.3 “道德主義的信任”與“心理契約”

對(duì)我們了解的人信任是策略性信任，［4］5取決于知識(shí)、信息和經(jīng)驗(yàn)?！皩?duì)陌生人的信任是道德主義的信任:即信任我們不認(rèn)識(shí)的人，信任與我們不同的人。這種對(duì)陌生人的信任是一個(gè)公民社會(huì)的最關(guān)鍵的基礎(chǔ)?！保?］5，18人們對(duì)醫(yī)生的道德主義信任以“內(nèi)隱的期望方式”與醫(yī)生訂立“單向性心理約定”即“心理契約”。心理契約強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)于契約另一方所應(yīng)盡義務(wù)的單一維度的、非文字化感知，只是期望，因而無法約束關(guān)系的另一方。［5］62－63這些期望源于患者對(duì)職業(yè)責(zé)任、職業(yè)角色、職業(yè)傳統(tǒng)以及社會(huì)文化認(rèn)識(shí)，并相信自己能夠得到最佳治療和人性化的關(guān)懷照顧。一旦心理契約被破壞，患者就會(huì)產(chǎn)生憤怒的情緒并重新評(píng)估信任關(guān)系，導(dǎo)致心理契約的動(dòng)態(tài)變化?！靶睦砥跫s與信任形成和發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的互動(dòng)過程，心理契約的形成和發(fā)展都與信任密切相關(guān)?！保?］73

1.4 對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的崇拜與迷信

醫(yī)學(xué)技術(shù)的每一次進(jìn)步，都提升著人們對(duì)疾病治療的社會(huì)心理期望。公眾對(duì)醫(yī)學(xué)科技的態(tài)度也逐漸由信任到神話式崇拜，“曾經(jīng)作為一種積極、進(jìn)步的文化力量的科學(xué)……慢慢地為新偽裝下的迷信和神秘主義的復(fù)活讓出了一條通道，最終導(dǎo)致科學(xué)在大眾層面上被迷信擊敗。”［6］人們信仰醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)從而信任掌握醫(yī)學(xué)科技的醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生的預(yù)設(shè)性普遍信任是信仰醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的直接反映。

1.5 信任醫(yī)學(xué)專家與信任醫(yī)療制度

對(duì)醫(yī)學(xué)專家的信任，本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療制度中專家體系的信任。現(xiàn)代社會(huì)生活依賴的系統(tǒng)信任之一就是“以學(xué)歷為基礎(chǔ)的專家系統(tǒng)……科學(xué)，學(xué)歷，同行評(píng)議，三位一體，構(gòu)成了專家系統(tǒng)的信任基礎(chǔ)?！保?］202，208醫(yī)學(xué)科學(xué)決定了醫(yī)學(xué)專家的性質(zhì)。學(xué)歷是信任的社會(huì)來源，職稱經(jīng)過同行評(píng)議的肯定，更準(zhǔn)確，更權(quán)威。相比于個(gè)體開業(yè)醫(yī)生，人們更信任公立醫(yī)院的專家。這是對(duì)醫(yī)療組織公信力的信任體現(xiàn)——信任其服務(wù)宗旨、服務(wù)理念和專業(yè)精神;信任衛(wèi)生行政部門的管理和監(jiān)督。人們對(duì)醫(yī)生的預(yù)設(shè)性信任是相信其能做出符合制度規(guī)則或規(guī)范行為的期望，“普通社會(huì)成員之間的相互信任，摻雜了該社會(huì)成員對(duì)涉及其中的社會(huì)制度的信任”。［7］5

2 患者的預(yù)設(shè)性不信任

2.1 患者對(duì)醫(yī)者預(yù)設(shè)性不信任的主要表現(xiàn)

在具體交往層面上，患者對(duì)醫(yī)者的預(yù)設(shè)性不信任，表現(xiàn)為:①生病了不去就醫(yī);［8］②就醫(yī)時(shí)拉關(guān)系、送紅包;③醫(yī)療糾紛增加，醫(yī)療暴力時(shí)有發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年對(duì)全國(guó)326家醫(yī)院的調(diào)查顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的占98%;1998年～2001年，僅北京市71家二級(jí)以上醫(yī)院，就發(fā)生患者影響醫(yī)院診療秩序的事件1567起。［9］醫(yī)療暴力也時(shí)有發(fā)生，如上海市普陀區(qū)某三甲醫(yī)院實(shí)證調(diào)查該醫(yī)院2000～2006年共發(fā)生醫(yī)療暴力557起，占全部醫(yī)療糾紛的61.55%，大致呈逐年上升趨勢(shì)。［10］

2.2 患者預(yù)設(shè)性不信任的原因

2.2.1 對(duì)醫(yī)方品格、能力以及醫(yī)療制度的懷疑。

上述表象背后是患者不信任醫(yī)者的本質(zhì)，前者是不相信醫(yī)生能夠恪守診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，不相信醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)學(xué)道德;而造成糾紛演化成暴力事件的因素，既有溝通中有誤會(huì)，醫(yī)療效果與患方預(yù)期的差距大，患者的損失無法彌補(bǔ);也有悲傷應(yīng)激因素以及暴力索賠成功事例的激勵(lì)等。但關(guān)鍵原因在于“患者對(duì)醫(yī)方、對(duì)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不信任”。［10］不信任的原因或來源于醫(yī)生，或來源于醫(yī)療制度，或者是二者的結(jié)合。

2.2.2 基于道德層面的預(yù)期及風(fēng)險(xiǎn)性。

霍斯莫爾(Hosmer，1995)認(rèn)為信任是對(duì)對(duì)方應(yīng)該做的行為預(yù)期，這種行為和決策是建立在一定的道德基礎(chǔ)之上的。［5］4患者的初始信任是基于預(yù)期和推測(cè):對(duì)醫(yī)生應(yīng)該做什么的“責(zé)任與義務(wù)”的行為預(yù)期，對(duì)醫(yī)生應(yīng)該待患的品德推測(cè)。預(yù)期與推測(cè)缺乏足夠的證據(jù)，而是基于道德層面的應(yīng)該做什么以及怎么做的預(yù)期。這種預(yù)先性信任是患者單向性對(duì)醫(yī)者的判斷，不管是理性的或非理性的，信任的付出都會(huì)給患者帶來一種危機(jī)感，這種危機(jī)來自醫(yī)方的可能的“背叛”。信任的風(fēng)險(xiǎn)性埋下了不信任的種子。

2.3 患者預(yù)設(shè)性不信任的危害

患者在就醫(yī)前的預(yù)先性不信任促使其運(yùn)用各種防御措施，對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極影響。托熟人意在把醫(yī)生變成熟人，或通過熟人中介達(dá)到“醫(yī)生服務(wù)的態(tài)度好些，服務(wù)的質(zhì)量高些”［11］的目的，這既誘導(dǎo)醫(yī)生不能平等對(duì)待患者，有違公正;又反襯著對(duì)醫(yī)者的不信任以及不信任造成醫(yī)方的心理壓力。以紅包作禮物意在把醫(yī)生置于一種利益關(guān)系中，換得更好的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)的不信任，以及由此生發(fā)的“求放心”的措施，無不影響醫(yī)生的職業(yè)操守，影響醫(yī)患關(guān)系的信任度。

患者對(duì)醫(yī)者的預(yù)期性信任最終要在人際互動(dòng)中轉(zhuǎn)變?yōu)檎鎸?shí)的信任或不信任。因此，信任產(chǎn)生、變化、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在于醫(yī)患之間的實(shí)際交流和互動(dòng)?；颊哳A(yù)設(shè)性信任只是構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系的先決條件。從根本上說，患者與醫(yī)者之間的人際信任，是醫(yī)者和患者在長(zhǎng)期交往過程中，經(jīng)多次重復(fù)博弈后所形成一種相信并敢于托付、通過行動(dòng)體現(xiàn)出來的具有確定性的意識(shí)活動(dòng)。患者進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，和醫(yī)生形成實(shí)質(zhì)性的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，其預(yù)設(shè)性的信任和心理契約在接受檢驗(yàn)，此過程確立的信任才具有“道德資本”的意義。

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