腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的倫理學思考

王洪偉，李長青，周 躍

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科，重慶 400037)

腰椎間盤突出癥(Lambar Disc Herniation，LDH)是一種臨床常見病和多發(fā)病，多見于成年人和老年人，腰腿疼痛是最常見癥狀。傳統(tǒng)的手術治療方法創(chuàng)傷大，恢復時間長，術后伴有因腰椎不穩(wěn)、粘連及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神經(jīng)痛。目前，LDH的微創(chuàng)治療已越來越多地應用于臨床。脊柱外科醫(yī)生在LDH的微創(chuàng)外科治療過程中面臨著許多倫理道德問題。［1］筆者就其中一些問題作以探討。

1 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的必要性

1.1 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的優(yōu)勢與不足

腰椎間盤突出癥大多可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術治療。常規(guī)手術如全椎板、半椎板等間盤摘除術，可達到神經(jīng)減壓目的，但開放手術需要廣泛剝離肌肉和軟組織，顯露骨性標志及植骨床，存在創(chuàng)傷大、術后因腰椎不穩(wěn)導致疼痛、康復時間延長等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的不斷改進和發(fā)展，以及先進手術設備如激光、射頻和導航的臨床應用，越來越多的微創(chuàng)技術應用于LDH的微創(chuàng)治療。與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點，深受醫(yī)患雙方歡迎，已成為治療LDH的新趨勢。［2］

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術治療具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但其也存在著術中射線損傷大、專業(yè)儀器需要進口、價格昂貴等缺點。在采用微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥時要嚴格掌握各種微創(chuàng)療法的原理、適應癥及禁忌癥，對患者采取個體化的治療方案。不能盲目擴大手術適應癥，而應通過研究，使這些技術不斷完善、創(chuàng)新，做到真正的微創(chuàng)。在倡導微創(chuàng)的同時，繼承和發(fā)展傳統(tǒng)的開放手術。傳統(tǒng)的后路開放手術仍占據(jù)主流地位，并常常成為微創(chuàng)手術的補救措施，二者之間不是相互排斥的，而是各有所長，要根據(jù)不同情況選擇不同的治療方法。在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療方案選擇上避免過度醫(yī)療的產(chǎn)生。［3］

1.2 對減輕患者經(jīng)濟負擔的意義

微創(chuàng)技術治療腰椎間盤突出癥具有其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，同時其具有明顯減輕患者經(jīng)濟負擔的優(yōu)點。傳統(tǒng)開放手術患者術后需要長期臥床休息，由于手術創(chuàng)傷較大，背部肌肉神經(jīng)的損傷可能會導致術后長期的腰背疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。行微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥，患者手術創(chuàng)傷小，術中出血量少，腰背肌及神經(jīng)損傷小，術后康復快，且能盡早下床進行功能鍛煉，盡早康復。微創(chuàng)治療能夠降低患者的住院費用，也大大提高患者術后的生活質(zhì)量，具有重要意義。

2 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術的有效性與安全性

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術開展多年來，其有效性與安全性，國內(nèi)外均有文獻報道。Jhala等［4］對100名腰椎間盤突出患者采用METRx系統(tǒng)進行治療，術后進行平均12個月的隨訪，Macnab標準評分優(yōu)良率為91%。周躍等［5］采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療37例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，證實經(jīng)皮椎間孔鏡手術是治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥安全和有效的微創(chuàng)手術。Matsumoto等［6］對采用微創(chuàng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行的4336例MED手術進行統(tǒng)計，發(fā)生并發(fā)癥的只有75例。研究指出，脊柱微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術與傳統(tǒng)手術相比，手術并發(fā)癥并不高，證實了該項術式的安全性。后路顯微內(nèi)窺鏡技術使腰椎間盤的手術治療更趨微創(chuàng)化、有效化，是未來發(fā)展和努力的方向。

3 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療中醫(yī)患雙方的權利和責任

3.1 醫(yī)師的權利和責任

醫(yī)師作為醫(yī)療活動的實施者，必須向患者及其家屬介紹有關腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)開放手術與微創(chuàng)手術治療的相關知識，履行醫(yī)師法定的主動告知義務，使患者在充分理解相關信息的前提下，自愿理智地作出選擇;［7］術前詳細向患者解釋微創(chuàng)手術的利弊、步驟及可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是微創(chuàng)手術中長時間透視對患者造成的射線損傷等，取得患者的理解并簽字同意。如果醫(yī)生的告知有夸大、縮小、誤導或欺騙，致使患者在錯誤理解的基礎上，作出錯誤的決定，可視為告知無效，同樣要承擔侵權責任;［8－9］對于剛剛進行腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的醫(yī)護人員要進行專業(yè)培訓，如參加全國性的腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療學習班、進行相關的腔鏡操作的理論與實踐技能的培訓;醫(yī)院必須建立相應的制度和實施方案，旨在促進醫(yī)師進行相關新式腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療手術及相關醫(yī)囑的實施;醫(yī)師享有和履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其他法律、法規(guī)所規(guī)定的權利和義務。

3.2 患者的權利和義務

①獲得有關腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療手術的相關信息，如手術費用、術后相關并發(fā)癥、術后復發(fā)率等的權利;②由熟練的醫(yī)護人員進行腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術治療的權利;③向經(jīng)治醫(yī)師詢問與手術有關的疑問的權利;④醫(yī)療事故發(fā)生時，患者有申請索賠的權利;⑤向醫(yī)生準確、詳細告知病情的義務;⑥積極配合醫(yī)護人員手術治療的義務。

3.3 正確處理建立良好醫(yī)患關系的意義

良好的醫(yī)患關系是發(fā)揮各項治療作用的重要前提。對醫(yī)生來說，醫(yī)務人員要注重給患者以尊重、理解和人文關懷，從而促進醫(yī)患之間相互尊重，相互理解和相互信任，［10］也有利于各項診療操作順利進行。對病人來說，良好的醫(yī)患關系可以消減疼痛所造成的心理應激，減輕痛苦，增加對診療的遵從性和依從性。

4 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療新技術準入制度的倫理學問題與對策

20世紀90年代后，許多高新技術不斷應用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療，如腹腔鏡下腰椎間盤摘除術、后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術、可擴張管道內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術及新近發(fā)展的全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術等。這些新的治療技術一方面為腰椎間盤突出癥的治療創(chuàng)造了新的手段，另一方面由于過于強調(diào)微創(chuàng)和療效，勢必也存在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和事故隱患的可能。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療技術通過特殊的腔鏡系統(tǒng)操作，術野較小，手術醫(yī)生在手術操作過程中需要通過C型臂對病變節(jié)段進行術前定位及術中引導，這就要求手術醫(yī)生要有豐富的脊柱外科開放手術經(jīng)驗，并且最好經(jīng)過專門的模擬人訓練，旨在增強微創(chuàng)脊柱手術的解剖方向感，提高手眼分離能力等;否則，手術過程中很容易出現(xiàn)定位錯誤、脊髓及神經(jīng)的損傷、術中出血等問題。

由于存在的上述問題，這就要求微創(chuàng)手術操作必須具有相關的準入制度，嚴格禁止沒有微創(chuàng)手術能力的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生進行此項手術。要在發(fā)展醫(yī)療技術及新醫(yī)療技術臨床應用的審查過程中，將重視醫(yī)療技術因素與重視醫(yī)學倫理因素并重，把倫理審查落到實處;另一方面要加強評估主體倫理素養(yǎng)的教育和培養(yǎng)，同時，還應盡快制定符合我國實際的、科學的、合理的倫理評估指標體系，加強、完善醫(yī)療技術活動全過程的倫理評估，加強對新技術的準入管理和應用管理。［11］

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療實踐中，要將銳意進取，想方設法為患者解除病痛的敬業(yè)精神和實事求是、尊重科學、依法行醫(yī)的準則結(jié)合起來，以相關專業(yè)理論知識為基礎，以患者為中心，樹立全心全意為患者服務的理念，遵循科學的最優(yōu)化原則、整體效益原則、生命價值原則，以使新技術更好地為患者服務。并且要遵循倫理道德原則，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、和諧醫(yī)院、和諧社會。［12］

［1］郭利俠，和新穎，高建民.醫(yī)務人員關于醫(yī)患溝通認知及需求的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(4):48 －50.

［2］吳燾，楊杰山.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(3):238－240.

［3］曾奇，梁慧敏，王國軍.過度治療的成因及遏止的思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(2):54－55.

［4］Jhala A，Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first 100 cases［J］.Indian J Orthop，2010，44(2):184－190.

［5］周躍，李長青，王建，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果評價［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(8):698－704.

［6］Matsumoto M，Hasegawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association［J］.JOrthop Sci，2010，15(1):92 －96.

［7］王岳.醫(yī)務人員履行告知有新要求［N］.健康報，2009－12－29(6).

［8］董菲菲，于潤吉.醫(yī)院履行告知義務 維護醫(yī)患雙方合法權益［J］.醫(yī)院院長論壇，2008，5(6):57－59.

［9］王芳，于潤吉.淺談“過度醫(yī)療”加入《侵權責任法》［J］.醫(yī)院院長論壇，2010，7(2):57 －59.

［10］田芳.對醫(yī)患溝通的倫理思考［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(5):106，128.

［11］陳康，黃鋼.關于限制使用醫(yī)療技術臨床準入的倫理缺失分析［J］.中國醫(yī)學倫理學，2009，22(3):14－16.

［12］呂剛，王志杰，張慧，等.試論提高醫(yī)患雙方道德素養(yǎng)與構(gòu)建和諧社會的關系［J］.中國醫(yī)學倫理學，2010，23(2):26－27.