恩格爾哈特的允許原則與彼徹姆等的尊重自主原則之述評

張媛媛

(武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430072)

生命倫理學(xué)作為一門新興學(xué)科，在其發(fā)展過程中理論爭執(zhí)不斷。其中爭論較多的就有美國學(xué)者之間關(guān)于原則主義的爭論。

恩格爾哈特在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中提出貫穿全書始末的程序性原則——允許原則。彼徹姆和查爾德里斯在其合著的《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原理》(Principles of Biomedical Ethics)一書中提出了尊重自主原則、不傷害原則、行善原則和公正原則，這四大原則在學(xué)術(shù)界引起了很大的反響。本文將對恩格爾哈特的允許原則和彼徹姆等提出的尊重自主原則進行詳細綜述并進行簡要評價，以期發(fā)現(xiàn)其中的價值。

1 恩格爾哈特的允許原則

1.1 允許原則建立的基礎(chǔ)

恩格爾哈特的生命倫理學(xué)思想面對后現(xiàn)代社會，試圖建立一種“俗世的生命倫理學(xué)”理論。認清俗世生命倫理學(xué)思想建立的基礎(chǔ)，能幫助我們準(zhǔn)確理解恩格爾哈特提出的允許原則。

1.1.1 多元化的道德語境。

在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中，作者開篇就表明立場:“當(dāng)代的生命倫理學(xué)正是處在大量的懷疑論、信仰喪失、信念堅守、道德觀多元化這樣一個背景之上，并面對公共政策的挑戰(zhàn)”。［1］20道德多元化是現(xiàn)代社會的顯著特征，是恩格爾哈特建立允許原則的思想基礎(chǔ)。恩格爾哈特提出的允許原則就是植根于道德多元化的土壤，繼而得到發(fā)展的。

1.1.2 理性論證的局限性。

近代出現(xiàn)的啟蒙運動道德工程希望可以通過人類理性發(fā)現(xiàn)一種唯一正確的、充滿內(nèi)容的倫理學(xué)思想，以使人們過上同一種道德生活。在恩格爾哈特看來，這一道德工程是失敗的，“后現(xiàn)代性揭示了人們無法通過圓滿的理性論證來發(fā)現(xiàn)規(guī)范的、充滿內(nèi)容的道德理解和生命倫理學(xué)，以期為一般的公共政策和具體的保健政策提供道德權(quán)威”。［1］74在當(dāng)前全球化充分彰顯的時代，要堅持讓道不同之人不相為謀是不現(xiàn)實的。那么如何來解決道德沖突呢?恩格爾哈特分析了這個問題，創(chuàng)造性地提出了解決道德爭端的一條程序性規(guī)則，即允許原則。由上述兩點可以看出恩格爾哈特思想建立的基礎(chǔ)，正如有些學(xué)者提出的:“多端的文化淵源與豐富的個人經(jīng)歷形成了恩氏廣博的知識面和嚴(yán)謹?shù)乃季S能力，也形成了他的俗世生命倫理學(xué)以理性為基礎(chǔ)的自由主義風(fēng)格與宗教式寬容之特征。”［2］

1.2 允許原則的內(nèi)涵

何謂允許原則?恩格爾哈特指出:“在一個俗世的多元化社會中，涉及別人的行動的權(quán)威只能從別人的允許得來。結(jié)果是:①沒有這樣的允許或同意就沒有權(quán)威;②違背這種權(quán)威的行動是應(yīng)受責(zé)備的，因為違背者已把自己置于一般的道德共同體之外，并使得別人的報復(fù)性的、自衛(wèi)性的或懲罰性的強制手段成為正當(dāng)?shù)?。允許原則所表達的情形是，在一個俗世的多元化的社會中，解決道德爭議的權(quán)威只能來源于爭議者們的同意，因為它無法來源于理性論證或共同信仰”。［1］124在俗世的道德境遇下，相互同意和相互尊重乃是俗世權(quán)威的唯一來源。允許原則為這種相互同意和尊重提供了原則上的指導(dǎo)。允許原則要求我們要做到“人所不欲，勿施于人”，這也成為約束道德異鄉(xiāng)人的道德箴言。

1.3 允許原則的外延

由允許原則進行延伸，恩格爾哈特還提出人具有自由的和知情的同意權(quán)利，它包括:“①不受強迫地、不被欺騙地、有行為能力地給予同意參與治療的權(quán)利;②整個或部分地拒絕治療的權(quán)利”。［1］305病人的自由的知情同意是道德權(quán)威的重要來源。恩格爾哈特認為，對于有行為能力的個人而言，只有病人自己才是自己最佳利益的最好判斷人，只有通過這一方式才可得到使用他人的允許或權(quán)威;即使個人不是自身利益的最佳判斷人，訴諸自由選擇權(quán)利也比別人強加病人一種選擇要好得多。自由的知情同意權(quán)利不同于義務(wù)，病人擁有這項權(quán)利的同時就有選擇不被告知的權(quán)利。

在恩格爾哈特看來，允許原則是解決人與人之間道德分歧的根本指導(dǎo)原則。通過承認不同的道德共同體之間存在著分歧為前提，提醒人們在沒有一個包攬無遺的道德體系時，作為道德異鄉(xiāng)人相遇時，仍然有進行道德商談與合作的希望。

2 彼徹姆和查爾德里斯的尊重自主原則

2.1 尊重自主原則的理論基礎(chǔ)

彼徹姆和查爾德里斯將倫理學(xué)理論分為七種，包括功利主義:以結(jié)果為基礎(chǔ)的理論;康德哲學(xué):以義務(wù)為核心的理論;自由主義和個人主義:以權(quán)力為核心的理論;社群主義:以社群為基礎(chǔ)的理論;關(guān)懷倫理學(xué):基于關(guān)系的理論;決疑法:基于案例的推理;共同道德理論等。彼徹姆通過客觀評價各理論的優(yōu)缺點，進而提出自己的倫理學(xué)原則是建立在基于原則的共同道德理論之上的。彼徹姆認為，單純地訴諸生物醫(yī)學(xué)倫理以原則和理論或者案例和個人判決是不夠的。原則需要從具體案例中得出，案例需要原則的指導(dǎo)。彼徹姆和查爾德里斯試圖通過借鑒各倫理學(xué)體系中的合理部分，建立一種凌駕于各倫理學(xué)體系之上的共同道德規(guī)范，四原則就是在這樣的進路下建立起來的。彼徹姆等提出的四原則說是對保健人員提供的一種基本的道德要求，是持有不同道德觀點的人都必須遵守的道德準(zhǔn)則。

2.2 尊重自主原則的內(nèi)涵

尊重自主是指:“尊重某個自主的主體，就是至少要承認這個人擁有堅持某種觀點的權(quán)利、作出選擇的權(quán)利和根據(jù)自己的價值觀和信仰來采取行動的權(quán)利。這種尊重不僅僅是一種姿態(tài)，而是要落實到行動上。它要求我們不僅僅停留在不干涉他人的私事的層面上，而是至少在一定程度上有義務(wù)促進和維護他人自主選擇的能力，同時幫助他消除恐懼和其他削弱或者破壞其自主行為的因素”。［3］

尊重自主權(quán)利是保健人員的一項基本義務(wù)，同時也是病人的基本權(quán)利。彼徹姆訴諸尊重自主原則很高的地位，認為其是一種顯見的原則，即為那種不需要證明的，每個人都必須遵守的原則。

尊重自主原則作為保健人員的顯見義務(wù)可以從兩個角度來加以理解——消極義務(wù)和積極義務(wù)。作為一種消極義務(wù)，尊重自主即為自主行為不被他人控制。作為一種積極義務(wù)，尊重自主要求保健人員要告知病人有關(guān)治療信息，保證病人充分了解治療情況，并在自愿的基礎(chǔ)上促進病人自主選擇權(quán)利的履行。尊重自主原則作為保健專業(yè)人員的一項基本義務(wù)，可以為以下道德規(guī)則進行辯護:①講真話;②尊重他人隱私;③保守秘密信息;④獲得對患者進行醫(yī)療干預(yù)的同意;⑤當(dāng)別人求助時，幫助他做出重要的決策。［3］由這五條道德規(guī)則可以看出，尊重自主原則暗含知情同意原則。

2.3 尊重自主原則內(nèi)涵的外延

知情同意原則是對尊重自主原則內(nèi)涵的延伸。尊重主體的知情同意權(quán)是尊重自主原則的內(nèi)在要求。彼徹姆認為，知情同意原則內(nèi)在包含五個要素:能力、告知、理解、自愿和同意。

能力，不僅僅指一個人所具備的能力，而且還涉及與個人能力相對應(yīng)的個人所面對的具體決策或任務(wù)。告知，指保健專業(yè)人員有義務(wù)告知病人或受試者一系列核心信息，包括:①對于病人或是受試者作出決定是拒絕還是同意接受醫(yī)療干預(yù)和實驗具有重要作用的事實和描述;②專業(yè)人員認為的重要信息;③專業(yè)人員的建議;④尋求同意的目的;⑤作為自主行為的同意的性質(zhì)和限制。［4］理解，是指病人和受試者對診斷信息、干預(yù)的性質(zhì)和目的、選擇、風(fēng)險和利益、建議等的充分理解。自愿，簡單講就是病人或受試者的意愿不受他人影響與干預(yù)，如不受他人強迫，勸說和操縱，以保證主體自主權(quán)利，使主體在知情的情況下自愿作出選擇，同意或是拒絕醫(yī)療干預(yù)與試驗。

四個要素全面詮釋了知情同意的要求，為保健人員提供了具體指導(dǎo)。雖有不完善之處，但在醫(yī)療實踐中還是可以不斷的修改和發(fā)展。

3 允許原則與尊重自主原則異同分析

3.1 二者的區(qū)別點

恩格爾哈特的一系列生命倫理學(xué)思想立足于后現(xiàn)代境遇的哲學(xué)困境，即人們無法建立起一種標(biāo)準(zhǔn)的、充滿內(nèi)容的俗世道德理論。在這樣的背景之下，恩格爾哈特提出一條解決道德爭端的基本原則——允許原則，這條程序化的原則是抽掉具體道德內(nèi)容的一條形式化原則。允許原則對我們道德異鄉(xiāng)人的要求僅僅局限在我們對他人的尊重，不管別人做事正確與否，只要沒有損害到我們自身的利益，我們都無權(quán)干涉。這條形式化的原則指出我們制定保健政策的權(quán)威也只能從允許中得來。雖然允許原則的提出使道德多元現(xiàn)實開始得到正視，但沒有為制定保健領(lǐng)域政策提供實質(zhì)性的參考，為保健專業(yè)人員提供的也只是最低限度的道德要求，即人所不欲，勿施于人。至于什么是道德應(yīng)然?沒有辦法指出，因為一切均源于允許，這使得一系列道德活動都變得具有相對性了，沒有絕對性的對與錯。恩格爾哈特提出的這樣一條基本的道德準(zhǔn)則，沒有根本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。由此，是不是該懷疑允許原則作為指導(dǎo)道德生活的基礎(chǔ)地位，而彼徹姆等提出的尊重自主原則立足于現(xiàn)代社會，建立起一系列指導(dǎo)道德生活的基本原則，這些基本原則建立在共同道德基礎(chǔ)之上，是任何一個道德共同體都必須遵守的原則。作者也承認雖然四項原則之間也存在著一些某種程度上不可調(diào)和的矛盾，但是這是每個倫理學(xué)理論都要面對且無法解決的矛盾，只有想盡辦法完善我們的理論和原則，使矛盾產(chǎn)生的負面效果降到最低。

彼徹姆看到了道德多元化基礎(chǔ)上的各個道德體系的相通之處，在道德紛亂的社會中仍然可以建立起一種各倫理體系都可遵守且是必須遵守的道德準(zhǔn)則。彼徹姆等建立起的基本道德準(zhǔn)則供使人們遵守，使人們看到了世人可以和平共處的可能。彼徹姆和查爾德里斯提出的四原則說是否可以看成是為我們道德異鄉(xiāng)人提供的基本道德底線?建立起一種普世價值不就是對世人提供的一種最低、最基本的要求嗎?對于要求較高層次道德生活的人，對于一個想做道德高尚的人來講，可以做得更多、更好，但是要做一個至少不違背道德的人就要遵守這些最基本的道德規(guī)范，或許只有這樣，道德生活才能更加和諧。

3.2 允許原則與尊重自主原則的相同點

第一，允許原則和尊重自主原則建立的前提都是承認道德多元化的現(xiàn)實。二者都用不同的論述方式表明了同一種觀點，即現(xiàn)實社會存在著眾多的倫理學(xué)思想體系，不存在一種唯一具體的、正確的標(biāo)準(zhǔn)來確定行為的善與惡，在充滿爭端的諸多觀點中，訴諸理性建立一種唯一正確的充滿道德內(nèi)容的倫理體系是不現(xiàn)實的。二者提出原則的出發(fā)點是相同的，希望在現(xiàn)有的倫理學(xué)體系中搜尋出合理思想，希望通過建立起的原則，能夠在道德多元化的境遇下、道德爭端此起彼伏的情況下，提供最基本的道德指導(dǎo)，維持一種和諧的道德氛圍。

第二，允許原則和尊重自主原則從內(nèi)容上來講，都主張尊重主體的自主性。恩格爾哈特認為相互同意和允許是人的道德生活權(quán)威的唯一來源。允許原則建立起了一種相互尊重的自主道德，強調(diào)人作為道德主體的權(quán)威性。其思想還是部分地受西方自由主義傾向的影響，強調(diào)個人的自由與權(quán)利。彼徹姆和查爾德里斯提出的尊重自主原則，從字面意思上就不難看出也是強調(diào)要尊重人的主體地位。在現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型時期，這種主體意識的覺醒成為必要，由整體意識向兼顧整體意識和主體意識的轉(zhuǎn)型成為時代發(fā)展的必然結(jié)果。

綜上所述，恩格爾哈特的允許原則與彼徹姆等的尊重自主原則之間雖有分歧，但是它們之間的分歧不是本質(zhì)上的分歧，它們之間還是有很多相通之處的。深入分析這兩個原則，對我國生命倫理思想的發(fā)展有很好的借鑒價值。正如有學(xué)者所認為的:“恩著為廣大的中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)者提供了一個如何對醫(yī)療衛(wèi)生道德的根基進行哲學(xué)反思和探求的可以借鑒的樣本?！保?］彼徹姆等的四原則說對我國生命倫理學(xué)理論思想的構(gòu)建提供了有意義的借鑒價值。將兩位學(xué)者的原則學(xué)說相互融合，取其合理部分為我國的醫(yī)學(xué)道德新探索與完善提供幫助。

［1］［美］H.T.恩格爾哈特.生命倫理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.范瑞平，譯.北京:北京大學(xué)出版社，2006.

［2］郭玉宇，孫慕義.恩格爾哈特俗世生命倫理學(xué)思想之簡譯［J］.道德與文明，2010，(6):58－62.

［3］楊建兵，王傳中.生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)導(dǎo)論［M］.武漢:武漢大學(xué)出版社，2007.

［4］Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principles of Bioethical Ethics［M］.5th ed.New York:Oxford University Press，2001.

［5］聶精葆.反思和探求醫(yī)學(xué)道德的根基——恩格爾哈特《生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)》對中國的意義［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1996，(5):50 －52.