在護(hù)理工作中實(shí)踐醫(yī)院安全保障義務(wù)的思考

■ 樊 平 范 貞 張?jiān)屏?/p>

護(hù)理工作中，護(hù)士不但應(yīng)該遵守護(hù)理常規(guī)，還應(yīng)該學(xué)習(xí)相關(guān)的法律，保護(hù)自身的合法權(quán)益?！肚謾?quán)責(zé)任法》的施行，對(duì)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、應(yīng)用法律提出了更高的要求。本文分析現(xiàn)實(shí)發(fā)生的一起醫(yī)院違反安全保障義務(wù)案例，提出護(hù)士日常工作中基于保護(hù)患者安全應(yīng)該注意的某些細(xì)節(jié)。

1 案例經(jīng)過

2009年5月1日，某白血病患者入住醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植，被安排到無菌室治療，接受特級(jí)護(hù)理。治療期間，患者不能走出無菌室，外人及家屬不能與患者接觸。5月10日6時(shí)左右，患者從無菌室中自行走出，跳樓身亡。當(dāng)時(shí)病區(qū)樓層值班處無值班人員，患者的自殺行為未被發(fā)現(xiàn)和阻攔。

患者家人訴至法院，認(rèn)為醫(yī)院不履行安全保障義務(wù)，請(qǐng)求判令醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院稱，患者自己離開無菌室并選擇跳樓，醫(yī)院無法察覺、預(yù)防及阻止。此外，醫(yī)院在患者跳樓后對(duì)其進(jìn)行了搶救，故而沒有過錯(cuò)。

2009年11月，法院從規(guī)范醫(yī)療行為和撫慰死者家屬的角度考慮，一審判決醫(yī)院向患者的家屬支付賠償款6萬元?；颊呒覍偌胰松显V至中級(jí)人民法院。二審法院認(rèn)為，醫(yī)院沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒的波動(dòng)并阻止其跳樓，院方存在一定的缺失，但患者選擇自殺是內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果，故駁回上訴、維持原判。

2 案件分析

本案因違反安全保障義務(wù)，判決醫(yī)院賠償?shù)牡湫桶讣?。醫(yī)院的安全保障義務(wù)在首先出現(xiàn)在2004年5月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，2010年7月1日實(shí)行的《侵權(quán)責(zé)任法》從法律層面進(jìn)一步明確?！肚謾?quán)責(zé)任法》第三十七條“賓館、商場(chǎng)、銀行、車站、娛樂場(chǎng)所等公共場(chǎng)所的管理人或者群眾性活動(dòng)的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。在本條文中，沒有明確列出醫(yī)院，但是醫(yī)院作為公共場(chǎng)所，是顯而易見，法院也是據(jù)此判決的。

3 醫(yī)院安全保障義務(wù)的內(nèi)容

3.1 安全保障義務(wù)的主體

作為公共場(chǎng)所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是負(fù)有安全保障義務(wù)的民事主體。但實(shí)踐中需要醫(yī)務(wù)人員，特別是臨床護(hù)理工作一線的護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)場(chǎng)所的不安全因素，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院后勤人員。而及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)場(chǎng)所的不安全因素，是履行醫(yī)院安全保障義務(wù)的前提。

3.2 物的方面之安全保障

患者活動(dòng)場(chǎng)所范圍內(nèi)所使用的醫(yī)院配置的器具，應(yīng)該處于正?？捎脿顟B(tài)，不能隱藏不利于患者安全的因素。包括患者的病床、座椅、輸液架、照明燈、呼叫器、衛(wèi)生間的淋浴等，都應(yīng)該處于適用狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)存在不安全因素，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)院后勤人員，并及時(shí)采取預(yù)防措施。為了能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者使用設(shè)施的不安全因素，醫(yī)院后勤人員及時(shí)定期檢查是必須的。在物的安全保障中，物安全使用的方法非常重要。如輪椅應(yīng)該配備約束帶，防止下坡時(shí)、急停時(shí)患者前傾摔倒；如果沒有約束帶，應(yīng)該倒著下坡防止患者迭出輪椅摔傷。

3.3人的方面之安全保障

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取必要的安全防范措施，配備數(shù)量足夠的、合格的安全保障人員。本文案例中，由于病區(qū)樓層值班人員脫崗，導(dǎo)致沒有能夠及時(shí)阻止患者跳樓而承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。

3.4 不安全因素的提示、說明、勸告、協(xié)助義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的傷害和意外情況等做出明顯的警示，比如剛剛做過清潔的地板較滑，應(yīng)當(dāng)明確警示“地板未干，小心滑倒”字樣的警示。患者接受診療過程中，某些藥物的不良反應(yīng)可能影響患者的神志，使患者產(chǎn)生瞻望等精神障礙，此時(shí)患者已經(jīng)從神志清楚的正常人，變成神志障礙的限制民事行為能力人或者無民事行為能力人；某些癌癥患者（例如胰腺癌患者）由于疼痛、焦慮等原因，往往輕生做出一些過激行為。這些特殊情形，醫(yī)療護(hù)理對(duì)患者的安全保障應(yīng)該更全面，包括向患者家屬提示可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，要求家屬與醫(yī)院一起加強(qiáng)患者的安全保障等。本文案例中，醫(yī)院沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒的波動(dòng)，錯(cuò)失防范患者過激行為的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者跳樓發(fā)生。在護(hù)理實(shí)踐中，針對(duì)患者藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的情緒波動(dòng)，及時(shí)采取向患者家屬告知，要求家屬共同防范等措施，提高護(hù)理人員注意水平，不但屬于臨床醫(yī)療護(hù)理的延續(xù)，同時(shí)對(duì)于防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身權(quán)益具有重要意義。

3.5 防范火災(zāi)

2010年8月8日北京某醫(yī)院病房樓失火事件［1］，2010年6月17日廣州某醫(yī)院新住院樓失火事件［2］，2005年12月15日遼寧某醫(yī)院39人死亡，數(shù)百人受傷火災(zāi)事故，提醒醫(yī)院防范火災(zāi)。而護(hù)理工作能夠第一時(shí)間接觸患者，發(fā)生火災(zāi)的早期，及時(shí)引導(dǎo)能夠活動(dòng)的患者及時(shí)逃生非常重要。向每一名新住院患者介紹消防樓梯、通道以及發(fā)生火災(zāi)時(shí)的逃生路線，對(duì)于火災(zāi)時(shí)保護(hù)患者安全具有重要意義。

4 安全保障義務(wù)的法理分析

對(duì)于醫(yī)院的安全保障義務(wù)可以從以下方面理解其合理性：

4.1 醫(yī)院承擔(dān)安全保障義務(wù)更專業(yè)

醫(yī)院后勤管理部門和醫(yī)護(hù)人員了解醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、設(shè)備的性能，了解醫(yī)院病房、門診等場(chǎng)地的實(shí)際情況。相對(duì)患者，醫(yī)院具有相對(duì)強(qiáng)大的力量和更加專業(yè)的知識(shí)和專業(yè)能力預(yù)見可能發(fā)生的危險(xiǎn)和損害，更有可能采取必要的防范措施（如警示、說明、勸告、要求家屬配合等）防止損害的發(fā)生或減輕損害。

4.2 節(jié)約社會(huì)成本

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，如果一個(gè)患者的損失可能發(fā)生，那么由誰避免該損失發(fā)生的成本最低，就由他來承擔(dān)這項(xiàng)責(zé)任。例如，用輪椅推患者下坡，只需要求護(hù)工一人掌握使用輪椅方法就可以保障整個(gè)病房患者乘坐輪椅的安全要求，而要求所有患者掌握輪椅使用方法顯然成本較高。從整個(gè)社會(huì)來說，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全保障義務(wù)的成本耗費(fèi)當(dāng)然最低。

4.3 建立和諧的護(hù)患關(guān)系

患者安全是世界各國(guó)關(guān)注焦點(diǎn)之一，患者安全既包括醫(yī)療安全，也包括給患者提供獲得專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的安全場(chǎng)所。而醫(yī)院的安全保障義務(wù)是獲得醫(yī)療安全服務(wù)的前提，否則就會(huì)給患者造成更大的傷害。作為公共場(chǎng)所的醫(yī)院，如果能夠給患者提供安全保障，將利于患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必將促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系的建立和發(fā)展。

4.4 《侵權(quán)責(zé)任法》保護(hù)生命健康權(quán)的要求

《侵權(quán)責(zé)任法》第二條規(guī)定“侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本法所稱民事權(quán)益，包括生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)、隱私權(quán)……等人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》突出了對(duì)生命權(quán)和健康權(quán)的保護(hù)，把它放在最前面的位置來進(jìn)行列舉，這里面就是在宣示生命權(quán)和健康權(quán)是各種民事權(quán)利最重要的權(quán)利，可以說它們是各項(xiàng)民事權(quán)利之首，也是侵權(quán)法所要保護(hù)的最高的法益，整個(gè)《侵權(quán)責(zé)任法》都貫徹了“以人為本”的理念，這個(gè)理念具體表現(xiàn)在對(duì)生命權(quán)、健康權(quán)的優(yōu)先保護(hù)。住院患者往往身體機(jī)能、精神狀態(tài)等方面存在缺陷，對(duì)于醫(yī)院安全保障要求標(biāo)準(zhǔn)更高，基于《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)生命健康權(quán)保護(hù)的重視，醫(yī)院的安全保障義務(wù)今后應(yīng)該強(qiáng)化。

綜上所述，在《侵權(quán)責(zé)任法》的大環(huán)境下，臨床一線的護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者使用的設(shè)施缺陷，預(yù)防可能對(duì)患者造成傷害的情形，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，創(chuàng)造和諧護(hù)患關(guān)系。

［1］宋瑋，陳適.北京同仁醫(yī)院著火被控制 患者舉輸液瓶外逃［N］.北京晚報(bào)，2010-08-08.

［2］田恩祥.廣醫(yī)一院新住院大樓冒濃煙百多號(hào)病人急轉(zhuǎn)移［N］.羊城晚報(bào)，2010-06-17.

樊平：解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任護(hù)師。

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