中西醫(yī)辨病與辨證診療風(fēng)濕疑難病

葉一萍

免疫病學(xué)是一門多學(xué)科交叉年輕的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，由于起步較晚，人們對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的認(rèn)識(shí)尚淺，易引起漏診、誤診。風(fēng)濕免疫性疾病是1組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位。常見(jiàn)的有自身免疫性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎、骨與關(guān)節(jié)的病變等。由于發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，認(rèn)識(shí)尚淺，目前西醫(yī)尚無(wú)根治辦法，而中醫(yī)的治療法則“調(diào)整陰陽(yáng)、補(bǔ)偏救弊”為本病提供了治療思路。免疫效應(yīng)是中藥的重要藥效之一，辨病與辨證相結(jié)合治療此類疾病具有廣闊的發(fā)展前景，現(xiàn)舉臨床驗(yàn)案數(shù)例如下。

1 強(qiáng)直性脊柱炎

案1:陳某某，女，30歲，華僑，青田人，2006年8月5日初診。主訴:腰骶疼痛延及少腹，反復(fù)發(fā)作5年，疼痛劇時(shí)步履艱難，屈伸不利。前往本院婦科就診，B超診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，收治入院行腹腔鏡手術(shù)治療。只見(jiàn)0.5cm大小的內(nèi)異病灶，而腰骶疼痛不減。轉(zhuǎn)入骨科病房診治，經(jīng)活血通絡(luò)、擴(kuò)張血管等藥物治療，療效不顯。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，癥見(jiàn)患者精神萎靡，面色白，畏寒尤甚，加衣不減，腰脊酸痛，自臀部放射兩下肢，察其肌膚皮色不變，舌淡苔薄白，診其脈沉細(xì)無(wú)力。會(huì)診單上X線報(bào)告示:骶髂關(guān)節(jié)炎，囑進(jìn)一步檢查有關(guān)抗原。實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告:人類白細(xì)胞抗原B27呈陽(yáng)性，可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹病(腎痹)腎陽(yáng)虛型，西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。辨證分析與立法:此乃腎陽(yáng)不足、督脈空虛、氣血兩虧、寒濕久痹所致。寒凝督脈，不通則痛，故腰骶疼痛延及少腹，反復(fù)發(fā)作，陽(yáng)虛不能振奮精神，透達(dá)四肢。上榮于面，故精神萎靡，面色白，畏寒肢冷。法當(dāng)溫陽(yáng)補(bǔ)督，益氣養(yǎng)血治其本，散寒祛濕通絡(luò)以治其標(biāo)，方擬陽(yáng)和湯加減:鹿角膠(另燉)10g，龜板(先煎)15g，人參(另燉)8g，熟地 30g，炙黃芪 30g，菟絲子 12g，生麻黃 3g，桂枝 6g，炮姜 6g，仙茅 10g，炙甘草 6g，川烏(先煎)5g，制乳香 10g，制沒(méi)藥10g。西藥:美洛昔康，7.5mg，1d 1次。每日1劑煎服，分2次溫服。避風(fēng)寒，謹(jǐn)勞累，房勞。二診:疼痛減輕，腰脊酸痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，診其脈沉細(xì)，去乳香、沒(méi)藥，加桑寄生15g，懷牛膝15g，連服2周。三診:脈搏和緩，面色榮潤(rùn)，諸癥消失，去川烏。西藥美洛昔康連服2周。步履活動(dòng)恢復(fù)正常，諸癥減，出院。

體會(huì):強(qiáng)直性脊柱炎乃《內(nèi)經(jīng)·痹論》“尻以代踵，脊以代頭”之腎痹也，一般好發(fā)于青少年，易誤診，而貽誤正規(guī)治療，HLA-B27及 X線骶髂關(guān)節(jié)攝片可以確診?；颊叨嘤心I督虧虛之內(nèi)因，以受寒或勞累之外因而誘發(fā)。痹久傷腎、傷陽(yáng)，繼而督脈空虛，氣血虧損，而最虛之處即容邪之所。寒濕久留督脈，故見(jiàn)腰骶酸痛，屈伸不利?！端貑?wèn)·生氣通天論》:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！标?yáng)氣虛，精血不足，故見(jiàn)腰臀疼痛連及腿部、形寒委頓、畏寒肢冷、面色無(wú)華等。本例系腰椎部病變，責(zé)在督脈無(wú)疑，腎陽(yáng)不足，寒濕久留，督脈不通，故用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)散寒，而病在奇經(jīng)，非一般活血通絡(luò)之品可達(dá)?？植菽緹o(wú)情，力難充足，故以鹿角膠補(bǔ)督脈，助腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕;龜板補(bǔ)任脈，填精血;熟地填精補(bǔ)髓，取其“陰中求陽(yáng)”，人參大補(bǔ)元?dú)?。但本癥既虛且寒，非平補(bǔ)之性可收速效，炮姜、麻黃、桂枝辛走肌腠、宣通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)散寒凝，諸藥合用，藥中肯綮，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散。

2 干燥綜合征

案2:袁某某 ，女，47歲，1998年 5月 5日初診。主訴:患者自述口眼干燥5年余，近1年來(lái)病情加重，口眼干燥、形體消瘦、神疲乏力、頭暈耳鳴、心煩潮熱、皮膚干燥瘙癢、食少便秘、兩側(cè)腮腺腫大，察其口唇，唇痿色暗紅，舌青，舌邊有瘀斑、脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查:抗 ANA陽(yáng)性，抗SSA陽(yáng)性，抗SSB陽(yáng)性，RF 陽(yáng)性，ESR 49mm/h，IgG 31.7g/l，IgM 2.2g/l，IgA 5.4 g/l。唇腺活檢:有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分腺體萎縮，可確診干燥綜合征。中醫(yī)診斷為痹病(燥痹)血瘀型，西醫(yī)診斷為干燥綜合征。辨證分析與立法:此乃肝腎不足為本，痰瘀風(fēng)濕為標(biāo)，肝腎不足而見(jiàn)頭暈耳鳴，神疲乏力;精血不足，則形體消瘦，口眼干燥，便秘;瘀血阻滯則潮熱，唇痿色暗紅、舌青，舌邊有瘀斑，法當(dāng)補(bǔ)肝腎、益精血、祛風(fēng)濕、活血散血。處方:龜板 30g，丹參 30g，紫草 30g，穿山龍30g，徐長(zhǎng)卿 15g，赤芍 10g，川芎 10g，炒白芍 10g，知母 10g，黃柏 10g，熟地 15g，桑寄生 15g，桑椹子 12g，石斛10g，麥冬 10g，白花蛇舌草 15g，紫花地丁草15g，水煎服，每日1劑。自服中藥起停用羥氯喹、強(qiáng)的松。治療3個(gè)月后，口眼干燥明顯改善，一般癥狀消失。實(shí)驗(yàn)室檢查:抗 ANA弱陽(yáng)性，抗 SSA陽(yáng)性，抗 SSB陰性，RF陽(yáng)性，ESR 7mm/h，IgG17.7g/L IgA 3.2g/L IgM1.7g/L，囑其繼服1個(gè)療程以鞏固療效，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

體會(huì):干燥綜合征在中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)相應(yīng)病名，根據(jù)其燥象叢生的特點(diǎn)，多屬于中醫(yī)燥癥、燥痹范疇，是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病。其病理機(jī)制主要是由于自身免疫的過(guò)度應(yīng)答反應(yīng)，造成外分泌腺體大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞侵潤(rùn)，使腺體細(xì)胞破壞，功能喪失。除有唾液腺和淚腺受損出現(xiàn)口干、眼干外，尚有腺體外其他器官受累，以及肌肉關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)、多器官受損。本病發(fā)病率高，好發(fā)于40歲以上女性。血清免疫檢查抗核抗體陽(yáng)性?？筍SA抗體是本病常見(jiàn)的自身抗體，抗SSB是本病的標(biāo)志性抗體，高免疫球蛋白血癥。干燥綜合征在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相應(yīng)病名，屬燥證和燥痹范疇，因本案提示出現(xiàn)口燥、唇痿舌青，根據(jù)《金匱要略》病人胸滿，唇痿、舌青、口燥，但欲漱口不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血，故辨為燥痹血瘀型。筆者認(rèn)為，本病的機(jī)理為陰虛燥熱體質(zhì)，復(fù)感風(fēng)濕燥熱之邪，蘊(yùn)釀成毒，內(nèi)陷入里煎熬津液，終致津傷液枯，血行澀滯為瘀。方中龜板、熟地、桑寄生滋補(bǔ)肝腎以培其本，知母、黃柏清熱燥濕瀉火解毒以清其源，丹參、赤芍、川芎祛風(fēng)行血，麥冬、石斛、白芍滋陰增液生津，桑椹子祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、潤(rùn)腸通便，穿山龍、徐長(zhǎng)卿、紫草、白花蛇舌草現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為有免疫抑制和抑制血管炎的作用，諸藥合用，達(dá)清燥熱、祛風(fēng)濕、行血脈、補(bǔ)肝腎、生津液之效。

3 口腔扁平苔蘚

案3:周某，女，39歲，2009年 4月 8日初診。主訴:口腔、口唇、牙齦反復(fù)糜爛2年余，近日復(fù)發(fā)?；颊哂?年前始感到口腔黏膜粗糙，有燒灼感、口干，時(shí)有蟲(chóng)爬癢感伴牙齦腫痛，逐漸牙齦萎縮、充血，水泡，破裂糜爛，牙齦、口唇多處黏膜見(jiàn)紅斑，舌絳紅苔黃膩。中醫(yī)診斷為牙蕈，西醫(yī)診斷為口腔扁平苔蘚。辨證分析與立法:陰虛血燥化風(fēng)，瘀熱濕毒蘊(yùn)結(jié)，循足陽(yáng)明胃經(jīng)上行灼血傷絡(luò)，而見(jiàn)牙齦腫痛、口腔黏膜粗糙、灼熱感、有蟲(chóng)爬癢感。牙齦多處紅斑，舌絳紅苔黃膩為濕熱郁于血分，法當(dāng)滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火、涼血散血，方擬大補(bǔ)陰丸和清胃散加減。處方:龜板 15g，知母 10g，炒黃柏 10g，石膏 30g，熟地15g，生地 15g，黃連 5g，黃芩 10g，升麻 6g，紫草 30g，水牛角 20g，大青葉 10g，丹參 10g，金蕎麥 15g，北沙參12g，麥冬12g，牛膝15g，淡竹葉10g。每日1劑，守前法加減治療2個(gè)月余，口腔扁平苔蘚諸證消失。

體會(huì):口腔扁平苔蘚系扁平苔蘚發(fā)生于口腔黏膜者，是一種非感染性慢性炎癥性黏膜疾病。其特點(diǎn)是在口腔黏膜上出現(xiàn)由白色小丘構(gòu)成的條紋，互相交叉織成網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀或繞成環(huán)形。病久，黏膜會(huì)出現(xiàn)充血、水泡、糜爛，糜爛愈合后復(fù)又出現(xiàn)白色小丘條紋，病情反復(fù)，難以治愈。本病病因不明，西醫(yī)多用激素、抗真菌藥、免疫抑制劑、維生素、抗生素等藥治療，但效果并不理想。

中醫(yī)認(rèn)為，其發(fā)病與內(nèi)傷七情、外感風(fēng)熱、燥邪有關(guān)。陰血不足，虛損積熱化;濕熱壅滯，蘊(yùn)結(jié)化火;陰虛火旺，熱毒燔灼，上攻于口所致。人體是有機(jī)的整體，局部病變往往與其他臟腑相連，足陽(yáng)明胃經(jīng)循面頰，繞口唇，入齒齦，患者陰虛血燥化風(fēng)，瘀熱濕毒蘊(yùn)結(jié)，循足陽(yáng)明胃經(jīng)上行灼血傷絡(luò)，而見(jiàn)牙齦腫痛、口腔黏膜粗糙、有灼熱感和蟲(chóng)爬癢感，方擬滋陰潤(rùn)燥，清熱瀉火，涼血散血。方用大補(bǔ)陰丸培本清源，石膏、黃連、黃芩直折胃腑之火，升麻既善于清泄陽(yáng)明熱毒，又能升散胃中積熱，有“火郁發(fā)之”之意。黃連得升麻則瀉火而無(wú)冰遏之弊，升麻得黃連、石膏則散火而無(wú)升陷之慮。生地、紫草、水牛角、大青葉、丹參涼血解毒，金蕎麥助黃連、黃芩清熱解毒;因積熱化火，損傷陰分;用北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，牛膝、淡竹葉引血、引熱下行，從小便而解。要想使疾病愈后不易復(fù)發(fā)，應(yīng)從疾病的根源著手，本例口腔扁平苔蘚患者能順利治愈，就是因?yàn)樽裱酥尾∏蟊镜脑瓌t。

4 系統(tǒng)性硬化病

案4:梅某某，女，41歲，2007年3月13日初診?；颊咂剿匮崤吕?，月經(jīng)不調(diào)，于2003年冬無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫脹、晨僵，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，未加以重視，逐漸雙手皮膚增厚硬化，遇冷后變白、變紫呈雷諾現(xiàn)象，被某醫(yī)院診斷為系統(tǒng)性硬化病。曾服用青霉胺、秋水仙堿、甲潑尼龍等藥物，未見(jiàn)明顯效果。

現(xiàn)癥見(jiàn)面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失呈蠟樣光澤，不易被手捻起，握拳等動(dòng)作均受限。胸悶、氣喘，時(shí)有干咳，呼吸困難，自覺(jué)活動(dòng)后加重，尤其走急或者上樓梯氣短明顯，腰酸怕冷，舌質(zhì)暗紅，苔白微厚而膩，脈沉細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查:AHA陽(yáng)性，抗Scl-70抗體陽(yáng)性，RF陽(yáng)性，血沉輕度增快，X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗。中醫(yī)診斷為痹病(皮痹)腎陽(yáng)虛型，西醫(yī)診斷為硬皮病。辨證分析與立法:營(yíng)衛(wèi)不和，外感風(fēng)寒濕熱之邪，伏而不發(fā)，日久蘊(yùn)釀成毒，凝于肌腠，滯于經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，陽(yáng)氣失于溫運(yùn)，血澀不行，肌膚失養(yǎng)，面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失，呈蠟樣光澤，肺腎氣虛，腰酸怕冷，胸悶、氣喘，時(shí)有干咳，呼吸困難活動(dòng)后氣短加重。法當(dāng)益氣補(bǔ)腎，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，活血通痹，清熱解毒。處方:黃芪30g，當(dāng)歸12g，鹿角膠15g，菟絲子 12g，桑寄生 15g，沙苑子 15g，穿山龍30g，白花蛇舌草 15g，徐長(zhǎng)卿 15g，熟地 15g，炒白芍12g，桂枝 8g，川芎 8g，威靈仙 30g，木瓜 10g，黨參15g，天門冬 10g，山藥 15g，川貝母 3g(吞服)，7 劑，水煎服，每日1劑。自服中藥起，停青霉胺、秋水仙堿。二診:7劑服后氣短咳嗽減輕，適來(lái)月經(jīng)，經(jīng)有血塊，少腹疼痛。處方:香附 10g，桃仁 10g，紅花10g，丹參 30g，赤芍 10g，當(dāng)歸 12g，川芎 8g，桂枝 8g，穿山龍30g，菟絲子 12g，桑寄生 15g，徐長(zhǎng)卿 15g，天門冬10g，白花蛇舌草15g，5劑，水煎服，每日1劑。三診:已無(wú)腹痛，月經(jīng)已盡，自覺(jué)神情清爽。處方:當(dāng)歸 12g，鹿角膠 15g，菟絲子 12g，穿山龍 30g，威靈仙30g，木瓜 10g，桂枝 8g，川芎 8g，赤芍 10g，徐長(zhǎng)卿15g，丹參 30g，山藥 30g，黃芪 30g，沙苑子 12g，紅花6g，桃仁 10g，天門冬 10g，川貝母 3g(吞服)，太子參30g，15劑，水煎服，每日1劑。四診:咳嗽氣喘癥狀較前明顯減輕，全身皮膚色素沉著及色素脫失明顯減少，繼續(xù)服用上方加減治療1年。雙手活動(dòng)受限癥狀顯著改善，全身皮膚硬厚消退變軟，變白接近正常人，自覺(jué)活動(dòng)耐力增加，爬樓三層亦未出現(xiàn)氣短現(xiàn)象。

體會(huì):硬皮病是一種以皮膚腫脹、發(fā)硬及內(nèi)臟器官發(fā)生纖維化最后發(fā)生萎縮為特征的結(jié)締組織疾病，中醫(yī)屬“皮痹”、“虛勞”范疇，可發(fā)生于任何年齡，但以中青年婦女為多見(jiàn)，男性也可發(fā)生。本病病因不明，多認(rèn)為屬自身免疫范疇，而膠原合成異常、內(nèi)分泌障礙、精神緊張、外傷、感染和遺傳因素等均可能與本病的發(fā)生有關(guān)。根據(jù)皮損范圍及是否有系統(tǒng)損害，可分為局限性和系統(tǒng)性2型。前者損害只局限于皮膚，后者不僅皮膚受損還侵犯食道、胃腸道黏膜、肺、腎等全身多種臟器。西醫(yī)治療主要用抗生素、激素、免疫抑制劑等，但效果并不理想。

本案屬本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)因?yàn)榉文I氣虛、營(yíng)衛(wèi)不足，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕熱之邪，伏而不發(fā)，日久醞釀成毒，凝于肌腠，滯于經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，陽(yáng)氣失于溫運(yùn)，血澀不行，肌膚失養(yǎng)。面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失，呈蠟樣光澤，病程遷延日久，累及諸臟，腰酸怕冷?！端貑?wèn)·痹論》:“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！惫市貝?、氣喘，時(shí)有干咳，呼吸困難活動(dòng)后氣短加重。故治以益氣補(bǔ)腎、活血通痹、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、清熱解毒，藥用麥冬、沙參、川貝母潤(rùn)肺化痰止咳，以護(hù)肺保肺。威靈仙、穿山龍、徐長(zhǎng)卿、木瓜均能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，用治筋脈拘攣、肌膚麻木不仁、關(guān)節(jié)屈伸不利。當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、桃仁養(yǎng)血活血，祛瘀通滯。本病例為正虛邪實(shí)，若單純驅(qū)邪而于虛不顧，將使正氣更虛，無(wú)力驅(qū)邪外出，故以桑寄生、菟絲子、沙苑子、熟地、鹿角膠補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、壯筋骨。熟地甘而微溫，善能溫補(bǔ)營(yíng)血、填精益髓。鹿角膠甘溫，屬血肉有情之品，生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血助陽(yáng)，強(qiáng)筋壯骨，與熟地相配則益精血，助陽(yáng)之力更強(qiáng)以治其本;黃芪補(bǔ)氣，旨在補(bǔ)助衛(wèi)氣;桂枝既能扶助衛(wèi)陽(yáng)以祛風(fēng)邪，又能溫通血脈以行血滯，與黃芪相伍，共奏益氣扶陽(yáng)、和血通痹之效，桂枝得黃芪振奮衛(wèi)陽(yáng)之力得以增強(qiáng)，黃芪得桂枝固表而不留邪;白芍養(yǎng)血，與桂枝相伍，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和血通痹之功;更用白花蛇舌草與丹參配伍以防營(yíng)血蘊(yùn)毒化熱。諸藥合用而奏補(bǔ)氣溫陽(yáng)益腎以治其本，溫經(jīng)散寒、通脈活血以療其標(biāo)。