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    中西醫(yī)結(jié)合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例

    2011-02-12 21:46:20龐家善劉永琳
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2011年12期
    關(guān)鍵詞:蛇咬傷蛇毒毒蛇

    龐家善 劉永琳

    1廣西壯族自治區(qū)防城港市防城區(qū)婦幼保健院(廣西防城港 538021)

    2廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院(廣西防城港 538021)

    中西醫(yī)結(jié)合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例

    龐家善1劉永琳2

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    2廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院(廣西防城港 538021)

    目的 觀察毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的療效。方法 用機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭患者。結(jié)果30例全部治愈。結(jié)論 機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥等綜合治療方法是救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的最有效方法。

    毒蛇咬傷 急性呼吸衰竭 機(jī)械通氣 抗蛇毒血清 中醫(yī)藥

    毒蛇咬傷是急診科的常見急癥,神經(jīng)毒毒蛇及混合毒毒蛇咬傷引起呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭是主要死亡原因,如果搶救不及時(shí)或者不適當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。筆者經(jīng)用機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥等綜合救治毒蛇咬傷出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者30例,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 1999年1月-2010年6月防城港市中醫(yī)醫(yī)院急診科共收治毒蛇咬傷致呼吸衰竭30例,其中男性27例,女性3例;年齡11~73歲,平均42.20歲;銀環(huán)蛇咬傷11例,金環(huán)蛇咬傷3例,眼鏡王蛇咬傷12例,眼鏡蛇咬傷2例,海蛇咬傷2例。毒蛇咬傷后發(fā)生呼吸衰竭時(shí)間45min至35h。臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛,并逐漸出現(xiàn)胸悶,吞咽困難,眼臉下垂,視力模糊,煩躁不安,呼吸困難,甚至呼吸停止。局部體征:咬傷傷口紅、腫、痛等。其中神志清醒24例,昏迷6例;合并心跳停止2例,頻發(fā)性室性早搏2例,急性肺水腫1例,急性腎功能衰竭2例。本組30例病例均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)有蛇咬傷病史或特征性癥狀、體征。(2)早期出現(xiàn)頭暈、眼花、吞咽困難、聲音嘶啞。(3)出現(xiàn)雙眼瞼下垂。(4)呼吸費(fèi)力,呼吸加快,繼而變慢、變淺,甚則呼吸停止。 (5)指尖血氧飽和度<90%,血?dú)夥治?PaO2<8kPa。

    1.2 治療方法 (1)一般治療。予0.5‰高錳酸鉀溶液2mL在咬傷牙痕周圍局部封閉。靜脈注射地塞米松20~60mg/d、山莨菪堿針10~40mg/d,給予利尿劑,防治感染,糾正酸堿及水/電解質(zhì)紊亂,并發(fā)腎功能衰竭者行血液透析。(2)機(jī)械通氣治療?;颊叱霈F(xiàn)呼吸困難或者呼吸淺慢時(shí),及時(shí)氣管插管或切開,行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù):潮氣量 8~10mL/kg,呼吸頻率 12~14 次/min,氧濃度 0.35~0.80,通氣模式初始時(shí)為輔助/控制(A/C)通氣,待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,自主呼吸恢復(fù),呼吸機(jī)通氣模式改為同步間歇指令通氣(SIMV)。注意觀察患者胸廓起伏情況,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,并視病情變化調(diào)整通氣參數(shù),使其逐漸達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。(3)抗蛇毒血清的應(yīng)用。銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷者用抗銀環(huán)蛇毒血清8000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴;眼鏡蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴;眼鏡王蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴,抗銀環(huán)蛇毒血清8000U×1支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴;海蛇咬傷者用抗青環(huán)海蛇毒血清(日本蛇族研究所生產(chǎn)<中日合作研制>)10mL×2支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴,或用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴。用前均皮試,如皮試陽(yáng)性則予脫敏治療。(4)中醫(yī)藥治療。根據(jù)蛇傷致急性呼吸衰竭的毒蛇種類,30例病例中屬風(fēng)毒證16例,屬風(fēng)火毒證14例,治宜祛風(fēng)解毒、化痰解痙,方選蛇傷Ⅱ號(hào):白花蛇舌草30g,半邊蓮30g,白芷15g,防風(fēng)15g,膽南星 15g,僵蠶 12g,蜈蚣 3 條,全蝎 5g,大黃 10g,虎杖10g,黃連10g,黃柏10g,甘草5g。能口服者日煎1劑,分次內(nèi)服;不能口服者用濃煎中藥鼻飼。

    1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈:全身和局部癥狀全部消失,自主呼吸恢復(fù),動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2及其他化驗(yàn)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效:自主呼吸恢復(fù),癥狀好轉(zhuǎn),但呼吸不夠暢順,留下輕度腦后遺癥,或兩肢體功能輕度受限。有效:自主呼吸恢復(fù),血?dú)夥治稣?,但留下?yán)重腦部后遺癥。無效:全身或局部癥狀無減輕,傷口無愈合。

    2 結(jié) 果

    30例呼吸衰竭患者經(jīng)機(jī)械通氣、應(yīng)用抗蛇毒血清及綜合治療后,全部治愈。通氣時(shí)間 5~136h,平均 16.30h;住院天數(shù)3~16d,平均 8.50d。

    3 討 論

    早期進(jìn)行機(jī)械通氣是成功搶救毒蛇咬傷致呼吸衰竭的關(guān)鍵。神經(jīng)毒毒蛇的毒素既能阻斷運(yùn)動(dòng)終板的神經(jīng)介質(zhì)的釋放又能阻斷介質(zhì)與受體的結(jié)合[3]。目前認(rèn)為主要是神經(jīng)毒素與突觸后膜的膽堿能受體結(jié)合,使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未稍釋放的遞質(zhì)——乙酰膽堿不能作用于N2受體,從而產(chǎn)生非去極化型神經(jīng)-肌肉阻斷作用。另外,也可作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢,使其釋放乙酰膽堿增多,隨后又阻止釋放,從而導(dǎo)致末梢無足夠的遞質(zhì)與膽堿能受體結(jié)合,引起骨骼肌呈遲緩性癱瘓,致外周性呼吸麻痹。機(jī)械通氣是治療毒蛇咬傷致呼吸衰竭的最有效方法,機(jī)械通氣可以對(duì)心、腦及全身重要器官供氧沒有中斷,為用抗蛇毒血清中和蛇毒素、解除神經(jīng)肌肉阻滯創(chuàng)造了關(guān)鍵的條件。因此,及時(shí)予氣管插管或切開行機(jī)械通氣,改善呼吸功能是搶救成功的關(guān)鍵。當(dāng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒蛇或混合毒蛇咬傷,患者出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng),發(fā)紺,眼瞼下垂,呼吸變慢或極不規(guī)則時(shí),即應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管或切開,切勿等到呼吸停止后再行人工通氣,若呼吸停止后再予氣管插管或切開則死亡率高。毒蛇咬傷致呼吸衰竭,若能及時(shí)插管行人工通氣,此時(shí)患者仍有微弱的自主呼吸,可通過其吸氣觸發(fā)機(jī)械送氣,可以選擇SIMV,這有助于患者自主呼吸的恢復(fù),并縮短通氣時(shí)間。若患者自主呼吸完全停止,則要選用輔助/控制(A/C)通氣模式。

    抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的特效藥,目前尚無其他藥物療效可以超過它[4]。其療效取決于給藥時(shí)間,給藥越早效果越好,因?yàn)榭股叨狙逯粚?duì)血液中游離的蛇毒有效,若蛇毒已與組織器官結(jié)合并造成損害,則對(duì)組織器官無保護(hù)作用,也不能減輕中毒癥狀。臨床上可根據(jù)毒蛇種類采用同屬相應(yīng)抗蛇毒血清,如金環(huán)蛇咬傷可用抗銀環(huán)蛇毒血清治療;眼鏡王蛇咬傷可用抗眼鏡蛇毒血清治療,同時(shí)合用抗銀環(huán)蛇毒血清效果更好;海蛇咬傷如果沒有抗青環(huán)海蛇毒血清,可選用抗眼鏡蛇毒血清治療。毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭均屬毒蛇咬傷危重癥,故應(yīng)加大抗蛇毒血清的用量(常規(guī)用量的2~3倍)。地塞米松和山莨菪堿,可防治多系統(tǒng)器官功能衰竭,特別是防止腎功能的損害。地塞米松還有抗炎,抗過敏,抗毒,抗休克的作用,所以地塞米松和山莨菪堿是搶救蛇傷的常用藥。利尿劑可防治急性腎功能衰竭、心功能衰退竭。高錳酸鉀是強(qiáng)氧化劑,可滅活蛋白質(zhì)、多肽等物質(zhì),能破壞蛇毒的毒性,所以用高錳酸鉀局部封閉,對(duì)滅活殘留于傷口的毒素,防止更多的蛇毒素吸收起重要作用。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇咬傷屬風(fēng)毒證,眼鏡王蛇、眼鏡蛇咬傷屬風(fēng)火毒證,風(fēng)火均為陽(yáng)邪,輕揚(yáng)善變,傷陰耗液,具有發(fā)病急,變化快,病勢(shì)兇險(xiǎn)的特點(diǎn)。治宜祛風(fēng)解毒,化痰止痙。方選蛇傷Ⅱ號(hào)治療,方中白花蛇舌草、半邊蓮、白芷是治療毒蛇咬傷的要藥,功能清熱利水、祛風(fēng)解毒;防風(fēng)、膽南星、僵蠶、蜈蚣、全蝎等配合可祛風(fēng)解毒,化痰止痙;大黃、虎杖苦寒瀉熱,黃連、黃柏清熱解毒,助大黃、虎杖導(dǎo)火毒邪下行。實(shí)踐證明,中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷能減輕臨床癥狀,減少并發(fā)癥,促進(jìn)功能恢復(fù)有極高的臨床價(jià)值。

    [1]覃公平.中國(guó)蛇毒學(xué)[M].南寧:廣西科學(xué)技術(shù)出版社,1998:752-753.

    [2]陳貴廷,薛賽琴.最新國(guó)內(nèi)外診療標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:學(xué)苑出版社,1992:850.

    [3]梁平,余培南.銀環(huán)蛇傷中毒致呼吸衰退竭行氣管切開術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,5(3):65-67.

    [4]覃公平.中國(guó)蛇毒學(xué)[M].南寧:廣西科技出版社,1999:549,673.

    R646

    B

    1004-745X(2011)12-2028-02

    2011-05-16)

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