基層醫(yī)院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度存在的問(wèn)題分析

池春茗，歐湘峰，潘柳嬋（廣州市天河區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州市 510660）

世界衛(wèi)生組織在1977年為發(fā)展中國(guó)家提出了基本醫(yī)療、基本藥物目錄的概念，目前已經(jīng)有170多個(gè)國(guó)家推行了基本藥物制度。2009年8月，衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），并開(kāi)始逐步實(shí)施國(guó)家基本藥物制度?，F(xiàn)今國(guó)家基本藥物制度已實(shí)施了2年多的時(shí)間，為更好促進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，筆者對(duì)基層醫(yī)院在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度過(guò)程中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 基本藥物的供應(yīng)

1.1 基本藥物概況

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適應(yīng)，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品?！秶?guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥共307個(gè)品種。其中，前者有205個(gè)品種，包括阿莫西林、慶大霉素等臨床常用藥；中成藥共102個(gè)品種，包括安宮牛黃丸、板藍(lán)根顆粒、清開(kāi)靈顆粒等。

1.2 基本藥物采購(gòu)

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥都是通過(guò)政府集中招標(biāo)采購(gòu)。配送的醫(yī)藥企業(yè)都是經(jīng)過(guò)招投標(biāo)獲得配送資格的，藥品的質(zhì)量和配送都有了一定的保障。然而，回顧2003－2010年的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，還存在不少的問(wèn)題。在這些年里，一些療效好、價(jià)格低廉的藥品，其中相當(dāng)一部分是《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）中的品種，如碳酸氫鈉注射液（每瓶0.5 g∶250m L）是臨床必需的藥品，由于一些生產(chǎn)廠家方面的原因[1]，造成斷供。甚至有一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了達(dá)到中標(biāo)的目的，蓄意壓低招標(biāo)價(jià)格，惡意競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致生產(chǎn)這些藥品利潤(rùn)太低甚至是虧本，藥品生產(chǎn)企業(yè)便不再生產(chǎn)，出現(xiàn)了即使是藥品中標(biāo)，但無(wú)藥品供應(yīng)的怪現(xiàn)象，或者是全國(guó)只有唯一的一家藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，因嚴(yán)重供應(yīng)不足，經(jīng)常導(dǎo)致藥品中斷供應(yīng)的情形。醫(yī)院為了保持藥品臨床使用的連續(xù)性，不得不更換成價(jià)格高、供應(yīng)有保障的其他品種。如，阿莫西林片替換成價(jià)格較貴的阿莫西林分散片。漸而漸之，在主觀和客觀雙重因素的影響下，進(jìn)一步導(dǎo)致了這些藥品逐步退出臨床，取而代之的是價(jià)格更貴的所謂的新藥。

如何保證基本藥物的供應(yīng)，需要政府在藥品生產(chǎn)、流通、供應(yīng)等方面建立一套完善的制度，例如建立國(guó)家基本藥物供應(yīng)體系[2]，從而保障整個(gè)藥品市場(chǎng)的供應(yīng)。政府可以考慮建立基本藥物生產(chǎn)補(bǔ)償制度，在一定程度上對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)償，以鼓勵(lì)更多的藥品生產(chǎn)企生產(chǎn)基本藥物，實(shí)現(xiàn)政府與市場(chǎng)雙調(diào)節(jié)，以保證基本藥物的質(zhì)量和充足供應(yīng)。

2 基本藥物的使用

2.1 基本藥物種類

廣東省目前使用的基本藥物的種類在國(guó)家原有的基本藥物目錄的基礎(chǔ)上增補(bǔ)了化學(xué)藥品和生物制品120種、中成藥124種?，F(xiàn)階段廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所使用的基本藥物包括化學(xué)藥品、生物制品和中成藥共551個(gè)品種以及頒布了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片。

2.2 基本藥物使用涉及的因素

基本藥物的使用是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要環(huán)節(jié)之一。基本藥物的使用主要涉及兩方面的因素，一方面是醫(yī)院、臨床醫(yī)師等；另一方面是患者。臨床藥品的使用經(jīng)歷了以往價(jià)格低廉、品種單一，選擇范圍窄和價(jià)格、品種多樣化，選擇范圍廣的過(guò)程?，F(xiàn)今實(shí)行的國(guó)家基本藥物制度，臨床藥品的使用遵循的原則是首選結(jié)合臨床實(shí)際的基本藥物，次選其他藥物。一直以來(lái)，醫(yī)院形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，現(xiàn)在使用的國(guó)家基本藥物，執(zhí)行的是“零差率”銷售，在某種程度上給醫(yī)院帶來(lái)一定的沖擊。雖然政府一直強(qiáng)調(diào)會(huì)給予一定的補(bǔ)償，但具體的補(bǔ)償政策和措施還不明朗。醫(yī)院對(duì)此普遍持審慎的態(tài)度，在推行國(guó)家基本藥物制度時(shí)持觀望的態(tài)度。如，我院屬下的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，從2010年12月底開(kāi)始實(shí)行《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），政府通過(guò)預(yù)撥款的方式一次性補(bǔ)償費(fèi)用10 000多元，但是并未明確所補(bǔ)償?shù)氖悄亩螘r(shí)間使用基本藥物的費(fèi)用，醫(yī)院雖然得到這筆補(bǔ)償費(fèi)用，但還是擔(dān)心下一筆補(bǔ)償費(fèi)用撥付的時(shí)間和到位問(wèn)題。因此，政府需要建立一個(gè)長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制，明確撥付補(bǔ)償費(fèi)用的時(shí)間，可以考慮按月份或按季度進(jìn)行撥付，以解除醫(yī)院的后顧之憂。另一方面，醫(yī)師從原來(lái)比較隨意選用藥物到現(xiàn)在要轉(zhuǎn)變?yōu)槭走x基本藥物，也需要一定的時(shí)間去調(diào)整用藥習(xí)慣。此外，由于個(gè)別的醫(yī)師對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度意識(shí)不強(qiáng)，阻礙了國(guó)家基本藥物制度的推進(jìn)。

因此，政府除了在宣傳方面做工作，還要不斷建立和完善制度的建設(shè)，給醫(yī)院以明確的指引。醫(yī)院方面也要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度相關(guān)方面的教育和培訓(xùn)，善于利用多種形式和載體，有效采集、加工、傳播與藥物治療密切相關(guān)的知識(shí)和信息，及時(shí)糾正不合理用藥行為，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的合理用藥能力[3]。此外，還應(yīng)制定關(guān)于落實(shí)國(guó)家基本藥物制度方面的獎(jiǎng)懲規(guī)定，以促進(jìn)制度的進(jìn)一步落實(shí)。

2.3 患者對(duì)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的影響

患者對(duì)基本藥物的使用同樣也會(huì)影響到國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施效果?；鶎俞t(yī)院要求100%實(shí)行《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），不得使用其他的非基本藥物。由于基本藥物的品種只有551種（含省增補(bǔ)基本藥物），相當(dāng)一部分的患者因?yàn)橛盟幤贩N滿足不了其需求，紛紛轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院患者比原來(lái)減少30%左右，打破了原來(lái)“促進(jìn)患者下社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)”的政策。尤其是一些慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心病等患者，在大醫(yī)院確診后，由于確診的醫(yī)院所使用的藥物并非基本藥物，回到基層醫(yī)院繼續(xù)治療時(shí)，往往由于缺乏患者所需的藥物品種，患者又不愿意更換同類的藥物，從而又使患者回流到大醫(yī)院。如，1名高血壓患者在確診后，醫(yī)師給其使用坎地沙坦片，但患者需要長(zhǎng)期服用，病情穩(wěn)定后想回到距家較近的社區(qū)醫(yī)院治療，而這種藥不屬于基本藥物，社區(qū)的醫(yī)師建議患者更換為同類降壓藥物厄貝沙坦片（省增補(bǔ)基本藥物），但患者認(rèn)為一直使用的坎地沙坦片效果好，不同意更換。這種情況將會(huì)使到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的患者越來(lái)越少，形成惡性循環(huán)。如果單純依靠政府的補(bǔ)償費(fèi)用，到最后根本不能維持基層醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，解決患者雙向轉(zhuǎn)診的問(wèn)題已成為實(shí)施國(guó)家基本藥物制度最迫切的問(wèn)題之一，否則增加新的醫(yī)患矛盾。

3 基本藥物的報(bào)銷政策

隨著國(guó)家基本醫(yī)療保障體系的發(fā)展，逐步構(gòu)建了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架。全民“醫(yī)保”的廣覆蓋，更多的患者在就醫(yī)時(shí)都享受著醫(yī)療保險(xiǎn)的政策待遇。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出：基本藥物全部納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。雖然中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》對(duì)推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度在政策上有一定的影響，但在實(shí)際上操作還存在一定的問(wèn)題。

首先，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》范圍與《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）范圍不同，由此而產(chǎn)生各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄與地方的基本藥物目錄范圍不同，從而導(dǎo)致這二者在執(zhí)行上產(chǎn)生沖突。其次，國(guó)家和地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品根據(jù)報(bào)銷比例不同分為甲類、乙類和自費(fèi)三大類別。其中，甲類藥品直接按政策規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，乙類藥品按個(gè)人先自付一定比例后再按政策規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，自費(fèi)類別的藥物不享受報(bào)銷比例。《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）中的品種并未按此進(jìn)行分類，一部分基本藥物是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物中的甲類藥，一部分基本藥物是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物中的乙類藥，還有個(gè)別的基本藥物屬于自費(fèi)藥。因此，在執(zhí)行報(bào)銷政策時(shí)存在一定的困難。另一方面，在“醫(yī)?！闭咧?，屬于甲類藥物的非基本藥物與屬于甲類藥物的基本藥物，報(bào)銷比例都一樣；屬于甲類藥物的非基本藥物要比屬于乙類藥物的基本藥物報(bào)銷比例高，這并不能體現(xiàn)使用基本藥物的優(yōu)越性。如，注射用頭孢曲松鈉屬于基本藥物，“醫(yī)?！蹦夸浿袑儆谝翌愃帲诨鶎俞t(yī)院患者要先自付5%，然后再按照65%進(jìn)行報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例為61.75%；注射用青霉素鈉屬于基本藥物，“醫(yī)?！蹦夸浿袑儆诩最愃?，在基層醫(yī)院患者直接按65%進(jìn)行報(bào)銷，而同屬基本藥物，注射用青霉素鈉的報(bào)銷比例比注射用頭孢曲松鈉高3.25%；三黃膠囊屬于非基本藥物，“醫(yī)保”目錄中屬于甲類藥，在基層醫(yī)院患者直接按65%進(jìn)行報(bào)銷，三黃膠囊的報(bào)銷比例與注射用青霉素鈉的報(bào)銷比例相同，但比同屬基本藥物的注射用頭孢曲松鈉高3.25%。新的“醫(yī)改”政策是引導(dǎo)患者到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在這方面也有相關(guān)的政策給予支持。例如，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例比在其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例高20%左右，吸引了相當(dāng)一部分患者到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。為保持這種優(yōu)勢(shì)的局面，建議將《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）中的品種調(diào)整為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄中的甲類藥，并將原先屬于甲類藥的非基本藥物調(diào)整為乙類藥，從而使國(guó)家基本藥物目錄制度與實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄制度相一致。

4 結(jié)語(yǔ)

解決好基本藥物的供應(yīng)、使用及報(bào)銷這三大主要問(wèn)題是促進(jìn)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵。實(shí)行國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及生產(chǎn)、配送、定價(jià)、配備使用、報(bào)銷以及“零差率”銷售政策等各個(gè)環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)落實(shí)不到位、銜接不上都將影響到國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施效果。

[1]徐偉偉，蔣 峰.臨床部分藥品短缺成因探討[J].中國(guó)藥房，2008，19（7）：494.

[2]朱伯科，邵 蓉.我國(guó)基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18（12）：1.

[3]孟威宏，史國(guó)賓，趙慶春，等.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2011，22（5）：385.