葉天士運(yùn)用通絡(luò)法治療胃脘痛的學(xué)術(shù)特點(diǎn)

葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘病》選載醫(yī)案44則，其中運(yùn)用通絡(luò)法6則，其論述精辟，內(nèi)蘊(yùn)豐富，堪稱圭臬。茲不揣淺陋，略抒管見(jiàn)。

1 注重病因病理，診病條分縷析

脾胃位居中州，互為表里，為后天之本。脾為陰土，喜燥惡濕；胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥。脾氣宜升，胃氣宜降，息息下行為順。“陽(yáng)明乃十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，其作痛之因甚多。蓋胃者夤也，乃沖繁要道，為患最易”。脾胃與肝膽、沖脈關(guān)系密切。肝屬木，肝氣亢逆易乘脾土，致脾氣不升，胃氣不降，轉(zhuǎn)輸失職，痹痛遂起。如朱案，“肝厥胃痛，兼有痰飲”；張案，“老年郁勃，肝陽(yáng)直犯胃絡(luò)，為心下痛”；又如王氏，“氣逆填胸阻咽，脘痹而痛，病由肝臟厥氣，乘胃入膈，致陽(yáng)明經(jīng)脈失和”；還如某案，“脅痛入脘，嘔吐黃濁水液。因驚動(dòng)肝，肝風(fēng)震起犯胃”。沖脈有沖要之意，沖脈隸屬陽(yáng)明，有“十二經(jīng)之海”與“沖為血?！敝f(shuō)?！皼_脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”。又“沖之為病，逆氣而里急”（《難經(jīng)·二十八難、二十九難》）。沖脈氣逆則出現(xiàn)脘腹急痛，如張案，“沖氣上攻成形，痛嘔，痛后則散”；陳案，“宿病沖氣胃痛”。另外，飲食不節(jié)，饑飽無(wú)度，酒肉過(guò)量，努力過(guò)勞，外受寒邪、濕邪，內(nèi)蘊(yùn)痰濁、郁火皆可致胃脘痛；又陽(yáng)虛、陰虛、氣虛、血虛皆可在疾病過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)。如費(fèi)案，“勞力氣泄陽(yáng)傷，胸脘痛發(fā)，得食自緩，已非質(zhì)滯停蓄。然初病氣傷，久泄不止，營(yíng)絡(luò)亦傷，古謂絡(luò)虛則痛也”；某案，“努力，饑飽失時(shí)，好飲冷酒，脈弦硬，中脘痛”；錢案，“酒肉滯氣胃痛”；秦案，“久有胃病，更加勞力致絡(luò)中血瘀，經(jīng)氣逆”。從諸案中可以看出葉天士在診病中十分注重病因病理的探求，條分縷析，使疾病無(wú)所遁形也。

2 通絡(luò)自成一法，機(jī)括圓活周密

“久?。ㄍ矗┤虢j(luò)”是葉天士的創(chuàng)見(jiàn)，為其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐之結(jié)晶，誠(chéng)補(bǔ)前賢所未備，開(kāi)通絡(luò)一法之先河。邰新甫云“所云初病在經(jīng)，久病人絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”。“久病入絡(luò)”，絡(luò)乃容血之所，“入絡(luò)”的病理改變有絡(luò)瘀也有絡(luò)虛，也可虛瘀并存，譬猶河中水少，水流迂緩也。絡(luò)瘀，有更深一個(gè)層次的瘀血之意。血循脈絡(luò)運(yùn)行，脈者粗，絡(luò)者細(xì)，絡(luò)細(xì)者易瘀，且瘀血深踞。

葉天士通絡(luò)一法有活血化瘀之意，又不能完全等同于活血化瘀。通絡(luò)一般采用辛潤(rùn)滑利之品，如當(dāng)歸（多用歸尾、歸須）、桃仁、延胡索、五靈脂、蒲黃、新香、青蔥管、老韭白汁等。葉氏使用通絡(luò)法時(shí)，又要結(jié)合胃脘痛之因及氣、血、陰、陽(yáng)的盛衰，靈活化裁。兼有肝氣郁滯者，疏肝解郁，通絡(luò)祛瘀。如潘氏，“脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納”，斷為“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)”，用失笑散通絡(luò)去瘀，合金鈴子散疏肝解郁，又加香附以助金鈴子散行氣，加桂枝辛以通陽(yáng)；全方共奏辛通祛瘀行氣之功。胃有滯著，又有絡(luò)瘀，治療采用苦辛泄降，祛瘀通絡(luò)。絡(luò)瘀而兼濁痰留飲，胸脘痞窒，葉氏常采用通絡(luò)兼以辛潤(rùn)苦滑通胸中之陽(yáng)，開(kāi)滌濁涎，使用鮮薤白或老韭白汁、生姜汁、瓜蔞等藥。胃陽(yáng)虛者以桂枝術(shù)、淡干姜通陽(yáng)氣，甚者加烏、附、川椒。絡(luò)瘀甚者常以蟲(chóng)類搜剔之品，如蜣螂蟲(chóng)、蟅蟲(chóng)等，葉氏又謂之動(dòng)藥其通絡(luò)之力較強(qiáng)，能拔除深痼之瘀。對(duì)于病久體衰患者，又立緩逐其瘀之法，以活血之藥制成丸劑。如秦案，“久有胃痛，更加勞力，致絡(luò)中血瘀，……形瘦清減”，以蜣螂蟲(chóng)、蟅蟲(chóng)、五靈脂、桃仁、川桂枝尖、蜀漆，用老韭根白搗汁泛丸。又如席案，“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)，痛非虛證。因久延，體質(zhì)虛餒”。以蘇木、人參、郁金、桃仁、歸尾、柏子仁、琥珀、茺蔚、紅棗肉為丸。此案更注重了扶正之藥的配伍。

葉氏辨證非常細(xì)微，施治也緊扣病機(jī)，并為醫(yī)者臨證提出諸多應(yīng)注意的地方。如陳案，“宿病胃痛”，告誡曰 “夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣”；秦案，“……其患總在絡(luò)脈中痹窒耳”。批評(píng)前醫(yī)未能抓住疾病的本質(zhì)，置絡(luò)瘀于不顧，施治無(wú)針對(duì)性，“醫(yī)藥或攻里，或攻表，置病不理，宜乎無(wú)效”。

綜觀葉氏運(yùn)用通絡(luò)法治療胃脘痛諸案，“久痛入絡(luò)”的提法符合疾病發(fā)展的規(guī)律，通絡(luò)法的運(yùn)用提高了胃脘痛的治療效果。我們應(yīng)進(jìn)一步探求“久痛入絡(luò)”的底蘊(yùn)，以指導(dǎo)臨床治療工作。