超細胃鏡在老年食管金屬支架置入術中的應用

霍蓉暉 高春利 魏曉蘭 (蘭州市第一人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050)

超細胃鏡在老年食管金屬支架置入術中的應用

霍蓉暉 高春利 魏曉蘭 (蘭州市第一人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050)

超細胃鏡;老年;食管金屬支架

近10年來超細胃鏡的問世，有效地減輕了患者的痛苦，減少了惡心引起的心肺并發(fā)癥。我院于2007年5月起應用超細胃鏡對老年晚期食管癌、賁門癌患者行金屬支架植入術，獲得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例均為不能或不愿手術的晚期食管癌、賁門癌患者，男27例，女15例，年齡60～82(平均69±8.5)歲。所有患者均有明顯吞咽困難，其中合并冠心病24例、慢性阻塞性肺疾病10例、高血壓16例、貧血10例。X線造影示食管狹窄長度3～10 cm，最狹窄處直徑均 ＜6 mm，其中5～6 mm 19例，4～5 mm 10例，3～4 mm 4例，2～3 mm 5例，＜2 mm 4例。所用器械:Fujinon EG-470N5型超細電子胃鏡，鏡身直徑5.9 mm，鉗道內(nèi)徑2 mm;Savary擴張?zhí)綏l;南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司食管金屬支架。

1.2 方法 術前行心電圖、胸片、肺功能測定、檢測血壓，異常者予以糾正，檢查前6 h禁食，術前口服利多卡因膠漿。術中心電監(jiān)護儀行心率、血壓、血氧飽和度測定。超細胃鏡經(jīng)口進入，測量病變長度及距門齒距離，胃鏡進入胃內(nèi)后留置導絲于胃竇處，對于狹窄嚴重無法進入者，放置導絲通過狹窄段后以導絲做引導將胃鏡插入胃內(nèi)，若仍不能通過，則選5 mm擴張?zhí)綏l擴張1～2 min后再插入胃鏡。保留導絲于胃內(nèi)，所有患者用9 mm擴張?zhí)綏l進行擴張約2～3 min，選擇支架長度為病變長度加4 cm，將支架放置于置入器內(nèi)后，順導絲將置入器插入，超細胃鏡經(jīng)鼻腔進入食管，直視下精確調(diào)整支架位置，使支架上下緣各超出病變約2 cm，逐漸釋放支架，術畢取出置入器，超細胃鏡經(jīng)支架內(nèi)進入，觀察支架位置，如位置過低則通過牽拉支架回收線進行調(diào)整，如位置過高，則用鼠齒鉗咬住支架下緣并向下牽拉，位置良好后通過活檢孔道注入溫水于支架表面。

1.3 結果 42例中狹窄在5～6 mm的19例患者超細胃鏡均直接通過狹窄處，4～5 mm的10例患者中經(jīng)緩慢旋轉(zhuǎn)、推擠鏡身后通過，4例3～4 mm患者經(jīng)導絲引導后旋轉(zhuǎn)鏡身進入，＜3 mm的9例患者均經(jīng)5 mm擴張?zhí)綏l預擴張后通過。超細胃鏡直接通過率為78.6%(33/42)，所有患者均1次性置入支架成功，術后即進溫熱流質(zhì)飲食以利支架擴張，2 d后進半流質(zhì)飲食，1 w后均能進軟食。術中患者均有不同程度少量滲血，經(jīng)沖洗后停止，無大出血及穿孔發(fā)生，無心肺并發(fā)癥發(fā)生，僅2例患者術中自覺氣短，經(jīng)暫停操作囑深呼吸并吸氧后緩解。術后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，2～3 d后緩解。

2 討論

無法手術的食管惡性腫瘤晚期患者常因嚴重的食管狹窄導致吞咽困難，患者營養(yǎng)不良進行性加重，目前最有效的姑息治療方法為置入金屬支架以解除梗阻，改善癥狀，提高生活質(zhì)量、延長生存期，其方法有內(nèi)鏡直視下置入、X線透視下置入及兩者聯(lián)合置入。隨著技術的不斷提高，目前內(nèi)鏡直視下置入因操作簡單、定位準確、無X線輻射等優(yōu)點開展較多，但普通胃鏡檢查因應激性刺激及患者的恐懼，可誘發(fā)心腦血管意外如心律失常、心肌梗死、猝死、腦出血等嚴重并發(fā)癥〔1〕，不斷有胃鏡檢查中導致急性心肌梗死、猝死的報道〔1～3〕。普通胃鏡鏡身直徑粗約10 mm，常難以通過食管狹窄處，需多次反復擴張，因此操作時間延長、患者痛苦大、耐受性差，操作中引起心肺并發(fā)癥的隱患增加，老年患者更由于容易因咽部刺激使迷走神經(jīng)興奮而誘發(fā)心、腦、肺等重要臟器并發(fā)癥。近年來使用的超細胃鏡鏡身直徑僅5.9 mm，較普通胃鏡的鏡身明顯柔軟、纖細，國內(nèi)外均已有研究認為檢查中減少了因刺激引起惡心、嘔吐及興奮迷走神經(jīng)導致的血壓上升、心率增快、呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥〔4，5〕，從而提高了胃鏡診療的耐受性與安全性。

經(jīng)胃鏡食管支架置入成功的前提是導絲插入，如無內(nèi)鏡引導，盲插導絲易造成局部出血，并可形成假道，進入氣管、縱隔，從而引起嚴重并發(fā)癥，因此操作中盡量使胃鏡能通過狹窄處，理論上胃鏡無法通過小于鏡身直徑的狹窄，但操作中注意耐心細致地邊旋轉(zhuǎn)鏡身邊緩慢推進鏡身，?？梢酝ㄟ^，必要時以導絲做引導使胃鏡通過狹窄段。本組42例老年患者食管狹窄均小于6mm，金屬支架置入成功率100%，胃鏡通過率達78.6%，僅21.4%的患者因狹窄小于3 mm超細胃鏡無法通過需盲插導絲進行預擴張，為減少盲插導絲的并發(fā)癥發(fā)生，本組選用行ERCP的斑馬導絲，因頭端柔軟不宜形成假道，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。由于大部分狹窄超細胃鏡均可通過，因此減少了預擴張的次數(shù)，從而減少了操作時間，提高了心肺功能不全患者內(nèi)鏡下治療的安全性〔6〕，本組僅2例患者在操作中出現(xiàn)氣短，血氧飽和度下降，經(jīng)停止操作、吸氧后癥狀緩解，后繼續(xù)治療無不良癥狀。

支架準確置入是該治療的關鍵，超細胃鏡由于鏡身細，在狹窄上方的食管腔內(nèi)有足夠的進退和回旋空間進行觀察、調(diào)整和定位〔7〕，因此可以仔細觀察并不斷調(diào)整支架位置，釋放時應逐漸釋放以便及時調(diào)整位置，因鎳鈦記憶合金支架有遇熱擴張、遇冷回縮的特點，因此術畢觀察支架位置良好時注入溫水于支架表面以利其擴張，使支架緊密貼合在食管黏膜上，術后囑患者進溫熱飲食，禁冰冷食物，以防止支架遇冷回縮后導致移位，囑進食時細嚼慢咽，飯后多飲水，忌食粗纖維食物，以防食物嵌頓;對于賁門癌患者為防止術后反流可選擇防反流瓣支架。本文結果提示，老年人食管支架植入術具有安全、定位準確、操作簡單、并發(fā)癥少、患者依從性好的優(yōu)點。

1 高元平，徐 莉，王影琴，等.胃鏡檢查誘發(fā)心臟猝死1例〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006;23(2):93.

2 吳吉隆.胃鏡檢查致猝死1例〔J〕.新醫(yī)學，1997;28(8):411.

3 周新春.胃鏡檢查誘發(fā)急性心肌梗死1例〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，1998;9(4):256.

4 李玉明，顧留根，王亞民等.鼻胃鏡檢查1400例臨床評估〔J〕.中華消化雜志，2005;25(11):687-8.

5 Trevisani L，Cifalà V，Sartori S，et al.Unsedated ultrathin upper endoscopy is better than conventional endoscopy in routine outpatientgastroenterology practice:a randomized trial〔J〕.World JGastroenterol，2007;13(6):906-11.

6 仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細胃鏡在食管支架置入術中的應用〔J〕.交通醫(yī)學，2010;24(1):59-61.

7 王盛根，王壽九，涂金蘭，等.超細胃鏡在食管狹窄擴張術中的作用觀察〔J〕.中華消化雜志，2006;26(8):563-4.

R573

A

1005-9202(2011)12-2320-02

霍蓉暉(1968-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡診斷及治療工作。

〔2010-08-09收稿 2010-11-26修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢園)