腹膜透析治療糖尿病腎病伴多臟器功能衰竭1例

董雪竹

（本鋼集團(tuán)公司職工總醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 本溪 117000）

本鋼集團(tuán)公司職工總醫(yī)院于2010年應(yīng)用連續(xù)性腹膜透析治療糖尿病腎病伴多臟器功能衰竭患者1例，延長(zhǎng)了其生存時(shí)間，取得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，66歲。以腹痛伴惡心、嘔吐半個(gè)月，加重1d為主訴入本鋼集團(tuán)公司職工總醫(yī)院普外科病房。該患者既往糖尿病近20年，曾于半年前在本鋼集團(tuán)公司職工總醫(yī)院住院，確診為2型糖尿病、糖尿病腎病4期、糖尿病眼病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，行降糖、擴(kuò)冠、酮酸必需氨基酸、腸道吸附劑對(duì)癥等治療。半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)腹痛，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，1d前腹痛加重，嘔吐少量胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，發(fā)病以來(lái)精神欠佳。入院時(shí)查體：體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸30次/分，血壓110/70mmHg。神志恍惚，呼吸淺快，雙瞳孔等大正圓，直徑2mm，頸軟，雙肺呼吸音粗，心率80次／分，節(jié)律規(guī)整，腹軟，壓痛不合作，無(wú)肌緊張，雙下肢水腫。急查血糖：20mmol/L，pH：6.947，PO2：40mmHg，PCO2：68.7mmHg，剩余堿-17.2mmol/L，立即予吸氧，呼吸興奮劑、堿性藥、小劑量胰島素靜脈滴注，10min后患者神志不清，呼吸停止，立即行氣管插管，抱球呼吸，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。相關(guān)檢查回報(bào)：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.65×1012/L，血紅蛋白：68.2g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.35×109/L，中性：83.2%，血小板：325.4×109/L，血尿素氮：28mmol/L，血肌酐：536μmol/L，血鉀：4.9mmol/L，總蛋白：59.9g/L，白蛋白：36g/L，尿蛋白+、紅細(xì)胞：14.9/Hp，白細(xì)胞：5.8/Hp。心電圖：竇性心律，胸前導(dǎo)聯(lián)V4-6S-T段下移0.2mm，胸片雙肺炎癥，雙肺下葉實(shí)變。雙側(cè)胸腔積液。診斷為支氣管肺炎、2型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。2型糖尿病、糖尿病腎病4期、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能4級(jí)。治療上予機(jī)械通氣、鼻飼、抗炎、降糖、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、必需氨基酸、加強(qiáng)毒素排泄對(duì)癥等。第2天神志清楚，但住院第14天起尿量減少，水鈉潴留明顯，血尿素氮：36.69mmol/L，肌酐：758.4μmol/L，鉀：4.95mmol/L，第16日在局麻下行腹膜透析管植入術(shù)（為Tenkckhoff直管），當(dāng)日即予間歇性腹膜透析。予百特公司生產(chǎn)的1.5%及2.5%葡萄糖腹透液660mL，日9次，2h交換。其中1.5%葡萄糖腹透液2000mL，2.5%葡萄糖腹透液4000mL。每日超濾在750～950mL之間，期間配予白蛋白、血漿、紅細(xì)胞懸液等支持治療。14d后改為CAPD，每次1000mL，3h交換，每日8000mL。水腫明顯減輕，血尿素氮波動(dòng)在18～20mmol/L之間，肌酐波動(dòng)在326～368.7μmol/L，鉀在3.2～4.95mmol/L之間，每日尿量在800～1100mL之間，后于第109天患者家屬拒絕治療，第110天患者死亡。

2 討 論

近年以來(lái)，在美國(guó)糖尿病所致的終末期腎功能衰竭已成為各種病因之首，在我國(guó)因糖尿病所致的終末期腎病接受替代治療也逐年增加[1]。腹膜透析因其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、有利于殘存腎功能的保護(hù)、不需要依賴機(jī)器等優(yōu)點(diǎn)已得到較廣泛的應(yīng)用。特別是基層醫(yī)院。本文2型糖尿病合并多臟器功能衰竭患者因種種原因不能行連續(xù)性腎替代治療，而采用腹膜透析治療，透析較充分，取得了滿意療效。我們認(rèn)為：①插管以采用解剖法植管為宜；②因病情危急需在插管后立即使用，患者宜臥位或半臥位；③每次交換的液體量不宜過(guò)多，以免致膈肌上移，對(duì)呼吸產(chǎn)生影響，即予低容量透析；且可避免造成腹腔壓力過(guò)高，影響傷口愈合或發(fā)生漏液；④加強(qiáng)支持治療以利于傷口愈合。⑤對(duì)于仍有一定殘余腎功能的患者要注意避免快速或過(guò)多超濾，尤其在透析的早期就應(yīng)關(guān)注保護(hù)患者的有限腎功能[2]。本例未應(yīng)用4.25%透析液，也未采用過(guò)大透析劑量，尿量無(wú)明顯減少。雖未做腹膜平衡試驗(yàn)，但KT/V為1.7，Ccr為53L/（周·1.73m2）。治療效果較滿意。

[1]劉伏友,彭佑銘,等.腹膜透析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,377.

[2]蔣紅櫻,黃旭,曹穎,等.腹膜透析初透劑量對(duì)患者殘余腎功能的影響[J].中華腎臟病雜志,2009,25(12):92.