自體脾片移植治療外傷性脾破裂89例體會

鐘 鋒 陳曉明 王金重 陳福佳 陳海明

（江門市人民醫(yī)院普通外科，廣東 江門 529020）

脾破裂在腹部外傷中較為常見，占腹腔臟器損傷的第2位，對于較為嚴(yán)重的脾破裂，以往較多采用脾切除術(shù)。隨著人們對脾臟功能的深入了解，脾破裂手術(shù)已從單純的脾切除術(shù)發(fā)展到目前各類的“保脾”手術(shù)[1]，對于不能行脾破裂修補(bǔ)或脾部分切除的患者，自體脾組織片移植已成為可以考慮的方法。江門市人民醫(yī)院1997年1月至2009年6月間共施行自體脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植手術(shù)89例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共89例，其中男69（77.53%）例，女20（22.47%）例；年齡8～50歲，平均30.5歲。致傷原因：車禍傷61例，墜落傷12例，撞擊傷9例，刺傷7例。受傷后0.5～21h入院，入院時(shí)有休克癥狀及體征者51例。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查或診斷性腹腔穿刺提示腹腔積液。

1.2 脾破裂分級標(biāo)準(zhǔn)

依照第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會確定的脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，分Ⅰ級至Ⅳ級。本研究89例患者中，Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級47例，Ⅳ級33例。

1.3 手術(shù)方式

全部采用氣管插管全麻。按常規(guī)手術(shù)方式，切除破損脾臟后，在體外放盡脾內(nèi)血液，以4℃平衡液沖洗脾臟，取脾組織相對完整的1/3脾臟，用手術(shù)剪剝?nèi)テ浔荒ぃ瑢⑷ケ荒さ?/3脾臟切成約4.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾組織片，置入4℃平衡液中；剪開大網(wǎng)膜前葉，將脾組織片置入大網(wǎng)膜前后葉之間，均勻鋪平，分別用1號絲線將各脾組織片固定1針。以1號絲線間斷縫合關(guān)閉大網(wǎng)膜兩葉之間的切口。

2 結(jié) 果

本研究89例患者全部痊愈出院，所有患者手術(shù)后48h腹腔引流液均少于50mL。術(shù)后72h內(nèi)均拔除腹腔引流管。術(shù)后1個(gè)月隨訪，無1例患者術(shù)后再出血。術(shù)后1個(gè)月左右彩超可見網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)節(jié)，有少量血流信號顯示，均無局部積液或膿腫形成。3～6個(gè)月行腹部彩超檢查，均見移植脾片存活良好，在大網(wǎng)膜探察到存活脾片光團(tuán)，部分血流信號豐富，患者血常規(guī)檢查指標(biāo)均在正常水平。隨訪1～13年，平均5.21年，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及全身性兇險(xiǎn)感染。

3 討 論

3.1 脾臟功能的重要性

脾臟雖不是生命必需的器官，但并非可以隨意切除，脾臟是人類最大的免疫器官，在免疫功能方面的重要作用已勿庸置疑，且越來越被人們重視。脾臟擁有內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生免疫反應(yīng)性激素因子，還存在多種激素受體[3]；脾臟具有儲血、造血、濾血、破壞衰老的血細(xì)胞及影響血液的流變狀況等功能；脾臟還有抗腫瘤作用。馬驪[4]等通過研究脾破裂行脾切除輔加自體脾片移植患者18例，觀察移植后0.5～3年隨訪觀察患者上呼吸道感染情況，應(yīng)用散射比濁法測定IgG、IgM、IgA和C3水平，發(fā)現(xiàn)患者IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3從脾切除后低水平狀態(tài)逐漸上升至正常，說明脾切除后自體脾組織移植能夠維持一定的免疫功能，在預(yù)防感染方面也有一定作用。王毅鑫[5]等通過檢測自體脾片移植對嚴(yán)重創(chuàng)傷脾破裂患者細(xì)胞免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)單純脾切除組和脾片移植組兩組間檢測CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+在術(shù)后第1天和第7天比較差異無顯著性；術(shù)后第28天脾片移植組CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3+/HLADR+均明顯高于脾切除組，CD8明顯低于脾切除組，認(rèn)為脾片移植對后期提高機(jī)體免疫功能活性的作用明顯。脾切除后，機(jī)體抗感染能力下降，易發(fā)生全身性兇險(xiǎn)感染（OPSI），尤其是兒童更是如此[2]。因此，為了保留脾臟功能，對于不得不切除脾臟的患者，為了減少并發(fā)癥，可應(yīng)用自體脾片移植。

3.2 自體脾片移植的基本原則

自體脾片移植要把握以下原則：①脾外傷的治療必須堅(jiān)持先保命、后保脾的基本原則[6]，即優(yōu)先處理危及生命且較易處理的伴發(fā)損傷，在生命體征平穩(wěn)的條件下，必要時(shí)用聯(lián)合多種方式保脾。不得不行全脾切除的病人，可考慮行自體脾組織片移植。本組Ⅰ級脾破裂3例，Ⅱ級脾破裂6例，本可行保脾手術(shù)，因術(shù)中探察患者腹內(nèi)積血較多，病人失血性休克癥狀重，緊急手術(shù)時(shí)而行脾切除術(shù)，為保證患者術(shù)后的脾功能而行自體脾片移植。②患者年紀(jì)越小越應(yīng)行自體脾組織片移植。③老年患者或有重要臟器功能不全，不宜行自體脾組織移植。④脾損傷合并胃腸道穿孔，腹腔污染嚴(yán)重者不宜行自體脾組織片移植。

3.3 自體脾片移植的部位

自體脾片移植的部位很多，人類主要為大網(wǎng)膜及腸系膜間。研究最多的是大網(wǎng)膜的脾片移植，目前比較公認(rèn)大網(wǎng)膜是脾片移植使用最廣泛和理想的方法。大網(wǎng)膜移植脾組織片的優(yōu)點(diǎn)：①對腹腔及大網(wǎng)膜干擾少。②發(fā)生粘連少。③大網(wǎng)膜內(nèi)富有間質(zhì)細(xì)胞及小血管，利于移植脾片血管與大網(wǎng)膜血管的吻合，易于存活，形成移植脾的血管化。④脾片大網(wǎng)膜移植后其靜脈回流仍和門靜脈系統(tǒng)保持聯(lián)系，符合血流生理循環(huán)。Holdsworth[7]總結(jié)1987年前人類脾片自體移植的125例中，118例脾片移植于大網(wǎng)膜。本組89例全部做大網(wǎng)膜囊移植，術(shù)后隨訪、彩超檢查，大網(wǎng)膜內(nèi)脾移植片存活好，而無腸粘連等并發(fā)癥。

3.4 脾組織片移植的大小和數(shù)量

自體脾片移植量為多少才具有保護(hù)功能，說法不一。VanWyck[8]等認(rèn)為30%為脾移植的臨界量。至于脾片大小，有些學(xué)者要求小顆粒，有些倡導(dǎo)薄片，有的要求至3.0cm×4.0cm×1.2cm大小。Pabst等[9]以大網(wǎng)膜脾片移植為例證實(shí)脾組織的增生與移植脾片的大小并無關(guān)系。Pister等[10]總結(jié)104例脾片的大小也支持這一觀點(diǎn)。我們的體會是健康的脾臟移植的量約占全脾的1/3就足夠恢復(fù)脾的功能，脾片的大小要適宜，厚度不宜超過0.5cm，以免壞死，形成腹腔膿腫和腸粘連等。

總之，脾臟是人體內(nèi)的多功能器官，脾組織脆嫩，易受損傷，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脾功能的重要性得到肯定，特別是對兒童和青少年在脾切除后易發(fā)生兇險(xiǎn)性感染。脾破裂患者治療時(shí)始終遵循脾損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一，保留脾臟第二”，隨著人們對脾臟功能的深入了解，脾破裂手術(shù)已從單純的脾切除術(shù)發(fā)展到目前各類的“保脾”手術(shù)[1]，在條件允許情況下盡量保留脾臟或脾組織才是脾損傷治療的現(xiàn)代觀[11]。脾部分切除術(shù)適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運(yùn)良好者[12]。一旦不能保留脾臟，亦可行自體脾片移植手術(shù)。本研究對我院脾切除后行自體脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植89例的資料進(jìn)行回顧，89例患者術(shù)后移植脾片均存活良好，血常規(guī)檢查指標(biāo)均在正常水平。隨訪1～13年均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及全身性兇險(xiǎn)感染?？梢娮泽w脾片移植手術(shù)簡單可靠，手術(shù)是安全、有效、可行的，手術(shù)效果好，保留了脾臟的功能，避免了全身性兇險(xiǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)，不失為一種好的方法，值得推廣。

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