結(jié)核性腦膜炎臨床診斷與治療分析——附48例報(bào)道

王 郁

（江蘇省南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226011）

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，可繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核及其他器官的結(jié)核病灶，也可在其他部位無(wú)結(jié)核病擴(kuò)散的情況下單獨(dú)發(fā)生結(jié)腦，結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的感染性疾病之一[1]，其預(yù)后取決于診斷、治療是否及時(shí)、合理[2]。本文回顧性分析結(jié)核性48例腦膜炎患者的臨床資料，探討其診斷及治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文48例患者為神經(jīng)內(nèi)科2006年1月至2010年10月收治的結(jié)核性腦膜炎患者；其中男26例，女22例；年齡13～65歲，平均（31.93±5.34）歲；病程26d～18個(gè)月，平均（43.78±6.78）d。合并肺結(jié)核12例，胸膜結(jié)核6例，泌尿系結(jié)核2例，淋巴結(jié)核2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，再加上腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或伴有腦外結(jié)核病即可確診；無(wú)熱型癥狀或腦脊液化驗(yàn)不典型，并伴有腦外結(jié)核病也為可疑結(jié)腦患者，經(jīng)檢驗(yàn)抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)可確診。

1.3 臨床表現(xiàn)

38例患者中度熱高熱；咳嗽、咯痰6例，頭痛30例，嘔吐35例，意識(shí)障礙16例，尿潴留2例，癲癇發(fā)作4例，腦膜刺激征陽(yáng)性34例，腦神經(jīng)麻痹4例，肢體癱瘓8例，病理征陽(yáng)性12例；有10例臨床表現(xiàn)不典型，僅有發(fā)熱，輕微頭痛或者結(jié)核中毒癥狀。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

48例患者均做過腰穿檢查，第1次腦脊液（包括蛋白、細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物）有36例符合結(jié)核性腦膜炎診斷，12例可疑；第2次復(fù)查有8例符合；有4例第3次復(fù)查才符合診斷。48例腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）檢查，有40例患者高于14U/L，6例患者9～14U/L，2例患者＜9U/L。

1.5 腦CT或磁共振檢查

本組CT檢查34例（70.8%）有陽(yáng)性反應(yīng)，其中直接表現(xiàn)：腦結(jié)核球，腦實(shí)質(zhì)粟粒狀病灶，基底池滲生物呈絨線物、斑片狀，團(tuán)塊狀、串珠狀、結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化，嚴(yán)重者鞍上池閉塞呈鑄行強(qiáng)化，其中基底池滲出為結(jié)核性腦膜炎的主要表現(xiàn)。

1.6 治療方案

所有患者均給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素及糖皮質(zhì)激素治療，除有禁忌證者外酌情給予左氧氟沙星加強(qiáng)聯(lián)合抗結(jié)核治療。精神異常、煩躁不安、劇烈頭痛、顱內(nèi)壓增高者給予脫水劑降顱壓，鎮(zhèn)靜、止吐、免疫、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療。對(duì)于重癥及體質(zhì)差的患者在一般治療的同時(shí)，加強(qiáng)支持療法，給予血漿、人丙種球蛋白、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。對(duì)療效欠佳有適應(yīng)證者行鞘內(nèi)給藥，劑量為異煙肼50mg+地塞米松2mg鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液接近正常為止。

1.7 療效判斷

痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后1年無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化者。

2 結(jié) 果

44例在2個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失，4例在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀明顯改善。34例在治療滿2個(gè)月時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常，胸片及頭顱CT均提示病灶明顯吸收。38例停藥隨訪1年無(wú)1例復(fù)發(fā)，10例停藥隨訪已半年，至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎是一種由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外結(jié)核病發(fā)病率及病死率都呈逐漸增高趨勢(shì)，研究顯示青少年結(jié)核性腦膜炎大多由血行播散型肺結(jié)核引起，而成年人大多數(shù)是繼發(fā)性結(jié)核與腎、骨結(jié)核等其他部位結(jié)核并存[4]，結(jié)核性腦膜炎是一種可治性疾病，早期診斷，盡早抗結(jié)核治療與預(yù)后直接相關(guān)[5]。

結(jié)核性腦膜炎由于目前臨床缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及CSF改變，給臨床診斷帶來(lái)一定困難，尤其是早期確診[6]。本組資料結(jié)核性腦膜炎臨床以發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐、腦膜刺激征）為主。CSF壓力高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，分類以淋巴細(xì)胞為主，伴有蛋白升高，糖、氯化物降低為其主要特征，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙為主要癥狀伴腦膜刺激征的患者應(yīng)盡早行腰穿檢查，作CSF相關(guān)檢查，并結(jié)合有無(wú)顱外結(jié)核病灶存在，若有顱外結(jié)核病灶存在，CSF符合結(jié)核性改變，應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎可能，若臨床一時(shí)難以區(qū)分結(jié)核性與化膿性，應(yīng)行正規(guī)抗炎治療，CSF復(fù)查，若癥狀無(wú)改善，CSF無(wú)明顯變化，則可排除化膿性腦膜炎可能。結(jié)核性腦膜炎主要應(yīng)與病毒性、化膿性、隱球菌性腦膜炎、腦膜癌變鑒別。隨著近幾年檢測(cè)手段的提高，對(duì)CSF中腺苷脫氨酶、結(jié)核硬脂酸含量測(cè)定及聚合酶鏈反應(yīng)可迅速可靠地早期確診結(jié)核，CSF熒光素鈉試驗(yàn)，在結(jié)核性腦膜炎中陽(yáng)性率幾乎100%[7]，具有可靠的早期診斷價(jià)值，但在眾多中小醫(yī)院中此類檢查未開展，故仍需臨床醫(yī)師依據(jù)臨床及CSF來(lái)診斷，對(duì)于難確診的病例可進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，有效時(shí)對(duì)診斷亦有幫助。利用CT強(qiáng)化掃描和MIR冠狀，矢狀，橫斷面三種平面掃描特點(diǎn)，可對(duì)結(jié)核性腦膜炎的一些病例，病期，部位和范圍作出較準(zhǔn)確的判斷[8,9]，對(duì)不典型結(jié)腦病例的腦底病變顯示更清，為結(jié)腦診治提供了有效幫助。

抗結(jié)核藥物治療原則和肺結(jié)核一樣同樣要求早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，特別強(qiáng)調(diào)盡早治療和治療的徹底性[10]，結(jié)核病在全球廣泛流行，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。我國(guó)結(jié)核病耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)46%，被世界衛(wèi)生組織列入特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)之一，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光學(xué)異構(gòu)體，主要作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶亞單位，從而抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，達(dá)到抗菌作用，左氧氟沙星不僅有著良好的抗菌作用，而且有肯定的抗結(jié)核作用[11]，本文中除有禁忌證者外聯(lián)用了左氧氟沙星，取得了較滿意療效。在強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物的保障下，盡早足量的應(yīng)用激素是挽救患者，減少并發(fā)癥，減少病死率的關(guān)鍵，本組患者均四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療有效率86.6%，激素有抗炎作用，能減低毛細(xì)血管通透性，降低顱壓，防止粘連及腦脊液循環(huán)堵塞[11]。鞘內(nèi)注射對(duì)重癥是有效的方法，鞘內(nèi)注射適應(yīng)證[12]：重癥結(jié)核性腦膜炎，意識(shí)不清，昏迷，嗜睡者；顱內(nèi)壓增高明顯，30mmHg以上者或經(jīng)化療腦壓居高不降者；全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，體溫39℃以上，經(jīng)治療無(wú)明顯下降者，影像學(xué)有腦積水征象者；鞘內(nèi)注射后病情逐漸好轉(zhuǎn)，因停用鞘內(nèi)注射過早病情又惡化者；結(jié)核性腦膜炎復(fù)發(fā)者，應(yīng)積極做鞘內(nèi)注射給予治療；出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如肢體癱瘓、腦梗塞等，都作為鞘內(nèi)注射適應(yīng)證。

[1] 王新德.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:126-139.

[2] 李毅,王仲,王厚力,等.結(jié)核性腦膜炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):217-219.

[3] 黃仕雄,歐陽(yáng)鋒,吳嬋姬.結(jié)核性腦膜炎診斷與治療進(jìn)展明[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(1):15-17.

[4] 萬(wàn)洪光.結(jié)核性腦膜炎早期診斷與治療中存在問題的分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(6):290-291.

[5] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)[J].中國(guó)防癆雜志,2010,32(4):181-l87.

[6] 鄭順玉.65例結(jié)核性腦膜炎診療情況分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):69-70.

[7] 趙永波,劉功祿.結(jié)核性腦膜腦炎診斷與治療[J].臨床內(nèi)科雜志,2009,26(12):804-807.

[8] 張?chǎng)x,戴燕彬,劉成蔭.結(jié)核性腦膜炎的CT征象及其診斷價(jià)值探討(附45例分析)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(1):77-79.

[9] 晏志鋼,羅永杰.結(jié)核性腦膜炎96例的臨床與CT、MRI[J].四川醫(yī)學(xué),2003,24(7):719-720.

[10] 孟兆華,何俊瑛.結(jié)核性腦膜炎的腦脊液免疫學(xué)診斷新進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(5):443-445.

[11] 王廣鋒.成人結(jié)核性腦膜炎44例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(6):1430.

[12] 邱邦東.84例結(jié)核性腦膜炎的臨床分析[J].西南軍醫(yī),2010,12(1):65-66.