胸痛的診斷與鑒別診斷

王 凌

（重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)1科，重慶 400050）

胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他并未的病變所致。胸痛也是內(nèi)科臨床工作中常遇到的問題，然而，準確、快速做出胸痛病因的診斷具有一定的困難。一方面，臨床收治的很多胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者，給家屬及患者帶來了很大的精神壓力，也浪費了有限的醫(yī)療資源。另一方面，經(jīng)過一系列的檢查、評估，認為高危胸痛可能性小的患者在離開醫(yī)院之后發(fā)生了急性心肌梗死或其他致命心血管事件而造成的法律糾紛也占據(jù)了醫(yī)療訴訟的較大份額?？焖俸Y查出高?；颊?，及時作出診斷和處理，對降低胸痛患者病死率有十分重要的意義。

當我們面對一個胸痛患者，第一要務(wù)應(yīng)是根據(jù)患者病史、癥狀、體征、心電圖及實驗室檢查結(jié)果，判斷該患者是否存在有生命危險的疾病?，F(xiàn)將胸痛的鑒別診斷簡述如下。

1 心血管系統(tǒng)疾病

1.1 缺血性胸痛

亦稱急性冠狀動脈綜合征（ACS），主要涵蓋以往分類中的Q波性急性心肌梗死（AMI），非Q波性AMI和不穩(wěn)定型心絞痛。近年來又將ACS劃分為ST段抬高的ACS和非ST段提高的ACS。急性缺血性胸痛發(fā)病急、變化快、危險大，有些在院的危重患者由于存在嚴重應(yīng)激狀態(tài)，易合并ACS，而手術(shù)或原有疾病狀態(tài)往往掩蓋了ACS的臨床特征[1]。因此正確的診斷和鑒別診斷對正確的處理極為重要。

1.1.1 AMI的典型癥狀是持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后，或劍突下難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛＞30min，口含硝酸甘油1～3片仍不能緩解，可伴有出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。通常胸痛可放射到左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射。有時疼痛部位不典型，可表現(xiàn)為背部、胃部、左上肢酸脹和不適。女性、年齡＞75歲的患者胸痛常不典型，糖尿病者患者因自主神經(jīng)功能受損，臨床癥狀也不典型，有些老年患者可以心力衰竭或者休克為首發(fā)表現(xiàn)。

1.1.2 心電圖（ECG）已成為診斷胸痛患者的最基本和最重要方法之一。入院時ECG改變與患者早期病死率關(guān)系依次為ST段升高的最高，ST段下降的中等，T波倒置最低。急性心肌梗死最敏感、最特異的標志是ST段升高。80%～90%新出現(xiàn)ST段升高的患者為急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血，但是其診斷心肌梗死的可靠性差，約50%ST段下降的患者最終確診為急性心肌梗死。包括肺栓塞、心肌炎、心肌缺血在內(nèi)的多種疾病都可以出現(xiàn)對稱性T波倒置，所以其特異性差，僅有約30%患者可能最終診斷為心肌梗死。對于ECG正常的胸痛患者，應(yīng)注意動態(tài)觀察心電圖的變化。某些發(fā)病后即到醫(yī)院就診的患者，隨著時間的延長，急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表現(xiàn)才能顯現(xiàn)。4%～23%的不穩(wěn)定性心絞痛患者的ECG正常，1%～5%的急性心肌梗死患者ECG表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)病理性Q波。一些無胸痛癥狀的心肌缺血患者常需動態(tài)觀察ECG的ST-T改變才可發(fā)現(xiàn)，而這些患者可能為高?；颊?。患者胸痛發(fā)作時若心電圖正常為低?；颊?。一定要在心電圖上標注好時間和患者的簡要癥狀，方便進行比較。

1.1.3 心肌損傷標志物

最常用的標志物有肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）。在心肌梗死發(fā)病后約2～3h，肌紅蛋白已升高，故是目前能用來最早診斷心肌梗死的生化指標。在癥狀發(fā)作7小時后，肌鈣蛋白與CK-MB監(jiān)測對心肌梗死的診斷很有價值，TnI或TnT對診斷AMI的特異性與敏感性均較高。心肌損傷標志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，危險性越高[2]。

1.2 心包疾病

心包炎累及下部心包壁層，可引起胸部銳痛或悶痛。部位更靠左，可牽扯到頸、肩、背部， 呼吸、轉(zhuǎn)身、吞咽、翻身時加重，前傾坐位可減輕。多有近期“上感”史，疼痛可持續(xù)數(shù)小時。心包摩擦音是心包炎的典型體征。ECG可有所有導(dǎo)聯(lián)ST段拾高，AVR導(dǎo)聯(lián)則壓低，抬高的ST段呈弓背向下，發(fā)病后數(shù)日內(nèi)回到等電位線，發(fā)現(xiàn)T波低平或倒置，心肌標志物動態(tài)演變不明顯，或出現(xiàn)病理性Q波。

1.3 主動脈夾層

是主動脈中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種嚴重心血管疾病[3]，本病起病急，臨床典型表現(xiàn)為在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼痛或撕裂痛，可向頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，可伴有呼吸困難?；颊叨嘤懈哐獕号c動脈硬化的病史。疼痛發(fā)作時有休克表現(xiàn)，但血壓仍較高，有時可能暫時下降但又復(fù)升，可有單側(cè)橈動脈搏動減弱或消失。有些患者可出現(xiàn)心包摩擦音；CT、磁共振成像（MRI）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查對確診本病有決定性意義。

1.4 心瓣膜病

主要為主動脈瓣狹窄或（及）關(guān)閉不全。以狹窄為主者多引起典型的勞累性心絞痛，含化硝酸甘油無效，還可引起頭暈、黑蒙或暈厥。以關(guān)閉不全為主者，心絞痛多發(fā)生于夜間或睡眠中，可持續(xù)數(shù)分鐘至1h以上，含化硝酸甘油可暫時緩解，但數(shù)分鐘后可再發(fā)作。心臟聽診可聞及雜音，心電圖可有ST-T段改變。超聲心動圖可明確診斷。

1.5 梗阻性肥厚型心肌病

又稱特發(fā)型肥厚型主動脈瓣下狹窄（IHSS），主要有胸痛、乏力。可發(fā)生頭暈或暈厥，或起立及運動時眩暈。其胸痛與勞累性心絞痛相似。胸骨左緣第3～4肋間可聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音（含硝酸甘油時增強，應(yīng)用β阻滯劑而減弱）。心電圖示左室肥大，缺血性ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、AVL等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、但心肌酶正常。超聲心動圖有助于明確診斷。

2 呼吸系統(tǒng)疾病

2.1 肺動脈栓塞（PE）

簡稱肺栓塞，是指從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動脈的栓子堵塞于肺動脈的總稱。本病的主要臨床癥狀依次表現(xiàn)為：①呼吸困難、尤其在活動后明顯。②胸痛，包括與呼吸有關(guān)的胸膜炎性疼痛和心絞痛。③煩躁不安、驚恐、瀕死感。④咳嗽多為干咳或有少量白痰。⑤咯血常為小量，多見于有肺梗死或充血性不張。⑥暈厥⑦心悸⑧腹痛[4]。以往肺栓塞三聯(lián)征已不足30%。體格檢查常見肺內(nèi)羅音、肺動脈第二音亢進、心動過速等，少數(shù)可聽到胸膜摩擦音。血氣分析出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈氧分壓差增大，心電圖有時易與下壁心肌梗死混淆（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）。典型而有診斷價值的心電圖表現(xiàn)為電軸顯著右偏，呈SⅠQⅢTⅢ波型。AVF導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)R波常增高，T波倒置。血漿D-二聚體含量＞50μg/L對本病的診斷有重要參考價值。心肌標志物肌磷酸肌酶、肌鈣蛋白正常且無動態(tài)演變可與急性冠狀動脈綜合征鑒別。選擇性肺動脈造影被認為是目前診斷肺栓塞的金標準。

2.2 自發(fā)性氣胸

為突發(fā)胸痛，感呼吸困難，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭，甚至昏迷。查體患者肺部聽診呼吸音減弱或消失。X線可見氣胸線以外透光度增高，無肺紋理可見。對于氣胸類型的鑒別，根據(jù)胸腔穿刺抽氣的情況基本可以區(qū)分氣胸類型。

2.3 胸膜炎

可表現(xiàn)為呼吸及體位改變時刺痛感，最常見癥狀是咳嗽，行胸片檢查有助于診斷。

3 消化道疾病

3.1 食管疾病

此類疾病有彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失遲緩、食管裂孔疝、食管癌等。主要癥狀也可為胸痛，性質(zhì)、程度不一，多表現(xiàn)為吞咽痛，嚴重者也可表現(xiàn)為類似心絞痛發(fā)作，進食、情緒激動時可出現(xiàn)，也可無誘因自發(fā)，疼痛持續(xù)時間長短不一，舌下含服硝酸甘油有時也可緩解，所以含服硝酸甘油疼痛緩解不能作為判斷是否為心絞痛的依據(jù)。此類患者胸痛發(fā)作時心電圖檢查多正常，伴有咽下困難對本病診斷有重要意義。

3.2 胃疾病

此類疾病包括慢性胃炎、胃潰瘍等。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，可有腹脹及噯氣等。部分患者可將上述癥狀描述為胸痛，表述多位于胸骨下端或劍突下，呈悶痛、脹痛，有些噯氣后可緩解?；颊弑硎鰹樾赝纯赡芘c胃的感覺神經(jīng)纖維定位不明確、胃排空能力下降及十二指腸胃反流胃食管反流等因素有關(guān)[5]。

3.3 肝膽疾病

由于肝臟靠近膈肌位置、胃組織感覺神經(jīng)與膈神經(jīng)定位重疊，因而肝臟膈頂位置的腫瘤、膿腫等病變可表現(xiàn)為右側(cè)胸痛，血白細胞、血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素常升高[6]、B超檢查多可確診。另外膽囊炎疼痛癥狀發(fā)作時也可誘發(fā)心絞痛，稱為膽心綜合征，應(yīng)注意鑒別診斷。

4 其他可引起胸痛的疾?。?/h2>

4.1 肋軟骨炎

多發(fā)于一側(cè)的2～5肋軟骨，也可為雙側(cè)同時出現(xiàn).局部可有肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚顏色、皮溫正常。局部有壓痛，上肢活動時疼痛加重。X線檢查正常，但有助于排除肺部病變、肋骨結(jié)核及肋骨骨髓炎等疾病。

4.2 頸椎間盤疾病

頸部活動時加劇，有時可表現(xiàn)為頸部轉(zhuǎn)動至某一角度時癥狀加重。壓頸試驗陽性，也可有局部感覺障礙、肌力減退、腱反射減退或消失、病理征陽性等表現(xiàn)。影像學(xué)檢查的X線片、CT、MRI是主要的輔助檢查手段。

4.3 外傷或拉傷

局部觸診胸壁或上肢活動時加重。

4.4 帶狀皰疹

多表現(xiàn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰，出疹前局部皮膚感覺異常。一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)即可明確診斷，皰底刮取物涂片找到多核巨細胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷，但應(yīng)注意無皮疹的帶狀皰疹。

4.5 驚恐障礙

與用力、肢體活動等無關(guān)，多有其他情感障礙的體征。

5 總 結(jié)

胸痛的病因十分繁雜，臨床極易引起誤診和漏診。在平常的臨床診療過程中應(yīng)盡早對胸痛患者進行評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。18導(dǎo)聯(lián)ECG、肌鈣蛋白和CK-MB測定是胸痛患者必不可少的檢查。根據(jù)病史、ECG和心肌損傷標志物檢查可判斷大部分心肌缺血所致胸痛。心電圖中有明確的ST段升高或下降、心肌酶學(xué)標志物陽性和一些臨床表現(xiàn)（如胸骨后壓榨樣疼痛、伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等）的患者危險性高[2]。臨床一定要動態(tài)、嚴密地觀察病情變化，必要時應(yīng)復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)ECG、肌鈣蛋白和CK—MB，及時請相關(guān)科室會診。

[1]劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：435-443.

[2]楊進剛.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2007,42(4)：19-21.

[3]張寧仔,李蘭蓀.實用心血管內(nèi)科手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997：805-812.

[4]陳灝珠,何梅先,魏盟,等.實用心臟病學(xué)[M].上海.上海科學(xué)技術(shù)出版社,2007：1100-1105.

[5]劉玉蘭.消化系統(tǒng)疾病與胸痛的鑒別[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2005,21(277)：1442.

[6]Townsend C.Sabiston textbook of surgery [M].17th ed.Holland：Elsevier science health science div,2006：1611-1653.