王晞星教授治療胃癌經(jīng)驗(yàn)

李宜放 郝淑蘭

(山西省中醫(yī)藥研究院,太原 030012)

王晞星教授治療胃癌經(jīng)驗(yàn)

李宜放 郝淑蘭

(山西省中醫(yī)藥研究院,太原 030012)

王晞星教授,山西省中醫(yī)院院長(zhǎng),享受國(guó)務(wù)院政府津貼專家,博士生導(dǎo)師,全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,國(guó)家中醫(yī)腫瘤病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。從事中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床工作30余載,學(xué)養(yǎng)深厚,經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療胃癌方面獨(dú)有心得,臨床療效卓著。筆者有幸隨師臨證,略有體會(huì),介紹如下。

病因病機(jī)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一,屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、反胃、胃反、翻胃、積聚、噎膈等范疇。主要臨床表現(xiàn)有腹部包塊,食欲減退,惡心嘔吐,胃脘脹痛,嘔血黑便,形體消瘦等。

王老師認(rèn)為,胃癌的病因病機(jī)多從脾胃虛弱或脾胃失調(diào)而論。素體虛弱,勞倦內(nèi)傷;或飲食不節(jié),饑飽無度,嗜食肥甘;或長(zhǎng)期情志不遂,脾傷氣結(jié),肝氣犯胃;或外來邪毒稽留體內(nèi),均可引起臟腑功能失常,中焦脾胃受損,中氣衰退,脾虛失運(yùn),胃失和降,脾胃不調(diào),日久導(dǎo)致痰濕凝結(jié)、氣機(jī)郁滯、瘀血留著、邪毒內(nèi)壅等一系列病理改變。痰瘀毒聚,膠結(jié)不化,交阻于胃,即形成癌腫。因此,胃癌是全身性疾病的局部表現(xiàn),病變部位在胃,與脾密切相關(guān),正氣不足,脾胃虛弱為發(fā)病的前提。胃癌既成,反過來又極易影響脾胃之功能。首先,脾與胃互為表里,胃之積聚首先影響脾的運(yùn)化;其次,胃癌病變大多經(jīng)過手術(shù)切除或反復(fù)化療,手術(shù)重創(chuàng)脾胃,化療損傷脾胃,使脾胃運(yùn)化受納與人體吸收消化功能更加低下,表現(xiàn)為納呆、食少、惡心、脘脹、腹痛、腹瀉、消瘦、虛弱等,一般狀況較差。再則,胃癌為慢性病,病程較長(zhǎng),如不顧病之根本,一味追求祛邪抗癌,長(zhǎng)期大量應(yīng)用清熱解毒藥會(huì)“苦寒?dāng)∥浮?必然損傷脾胃功能,導(dǎo)致病情加重。

總之,王師認(rèn)為,胃癌病理為本虛標(biāo)實(shí),全身屬虛,局部屬實(shí),本虛指正氣不足,脾胃虛弱或脾胃功能失調(diào),標(biāo)實(shí)指氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、熱毒等。胃癌本質(zhì)是脾胃虛弱,脾虛貫穿于胃癌病程的始終,強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱在胃癌發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的重要地位。

辨證論治

胃癌治療以辨證為基礎(chǔ),王老師根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)將胃癌分為以下4型辨證論治。

1.肝胃不和型:癥狀:胃脘脹痛,竄及兩脅,噯氣反酸,嘔吐反胃,飲食減少,進(jìn)行性消瘦,口苦心煩,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。治法:疏肝和胃,軟堅(jiān)散結(jié)。方藥:四逆散加減。柴胡10 g,白芍18 g,枳實(shí)15 g,半夏10g,陳皮10 g,三棱10g,莪術(shù)30 g,威靈仙30 g,八月札30g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,蜈蚣6g,甘草6g。

2.痰毒瘀結(jié)型:癥狀:胸悶膈滿,胃脘刺痛,心下痞硬,惡心納呆,大便色黑,甚則嘔血,肌膚甲錯(cuò),面色晦暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,舌苔黃或黃厚,脈沉細(xì)澀。治法:化痰解毒,活血散結(jié)。方藥:小陷胸湯合溫膽湯加減。瓜蔞30g,半夏10 g,黃連6～10g,竹茹10 g,枳實(shí)10 g,半夏10 g,陳皮10 g,茯苓10 g,菝葜30 g,藤梨根30 g,山慈菇30 g,莪術(shù)30 g,石見穿30 g,郁金15 g,砂仁10 g,浙貝母30 g,甘草6g。

3.肝胃陰虛型:癥狀:胃內(nèi)灼熱,嘈雜不舒,食后脘痛,納食不香,兩脅脹痛,口干欲飲,便干溲黃,五心煩熱,舌質(zhì)紅或有裂紋,苔薄黃或有花剝,脈弦細(xì)。治法:養(yǎng)陰柔肝和胃、化痰活血散結(jié)。方藥:一貫煎合四逆散加減。生地黃15 g,當(dāng)歸10 g,沙參30 g,麥門冬15g,川楝子15 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實(shí)15 g,八月札30g,莪術(shù)30g,蜈蚣6g,山慈菇30g,浙貝母30 g,甘草6g。

4.脾虛氣滯型:癥狀:身疲乏力,喜臥懶言,食少納呆,嘔吐痰涎,腹脹便溏,或排便不暢,肢體浮腫,舌淡胖,苔白滑或厚膩,脈沉細(xì)。治法:健脾理氣,解毒散結(jié)。方藥:香砂六君子湯加減。黨參 10 g,白術(shù) 15 g,茯苓15 g,半夏10g,陳皮10 g,木香10 g,砂仁10 g,莪術(shù)30 g,山慈菇30 g,菝葜30 g,野葡萄藤30 g,白花蛇舌草30 g,甘草6 g。氣虛明顯加生黃芪30g;血虛加阿膠12 g,當(dāng)歸10 g,女貞子15 g,雞血藤30g;納呆加神曲10 g,谷麥芽各15 g,雞內(nèi)金15 g。

辨病論治

胃癌疾病過程中可有出血、疼痛、嘔吐、反流等表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命。王老師在臨床診治中針對(duì)患者之所苦,強(qiáng)調(diào)在辨證基礎(chǔ)上,辨病為先,急則治標(biāo)。

1.賁門癌術(shù)后,或以反流癥狀為主:治法:健脾和胃降逆。方藥:六君子湯合四逆散加減。黨參10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,半夏10 g,陳皮10g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實(shí)15 g,砂仁10 g,郁金15 g,莪術(shù)30 g,浙貝母30 g,烏賊骨30 g,甘草6 g。

2.以嘔吐為主:治法:和胃降逆止嘔。方藥:溫膽湯合旋覆代赭湯加減。竹茹10 g,枳實(shí)10 g,半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,旋覆花12 g,代赭石30 g,砂仁10 g,神曲10 g,谷芽、麥芽各15 g,甘草6 g。陰虛加麥門冬15 g,石斛15g;幽門梗阻加葶藶子30 g,大黃6～10 g,防己10 g,川椒10g;吻合口狹窄加郁金15 g,瓦楞子30 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實(shí)15 g。

3.以嘔血為主:治法:清熱和胃,降逆止血。方藥:半夏瀉心湯加減。半夏10g,黃連6～10 g,黃芩炭10 g,炮姜10 g,地榆30g,白及30g,茜草15g,仙鶴草15～30g,三七參3～6g(沖),大黃炭10g,血余炭30g,甘草6g。

4.以疼痛為主:治法:活血理氣止痛。方藥:逍遙散加減。當(dāng)歸10 g,白芍18 g,柴胡10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,半夏10 g,陳皮10 g,百合15 g,烏藥15 g,川楝子10 g,元胡15 g,五靈脂15g,砂仁10 g,莪術(shù)30 g,八月札30 g,甘草6 g。肝轉(zhuǎn)移疼痛,重用元胡30～60 g,加郁金15 g,片姜黃30 g。頑固性疼痛酌用蟲類藥,如蜈蚣1～2條,土鱉蟲10 g,僵蠶15～30 g,露蜂房6～10 g。制酸止痛用烏賊骨、浙貝母、瓦楞子各30 g。

用藥特點(diǎn)

1.首重健脾。王老師認(rèn)為,正虛是胃癌發(fā)病的基礎(chǔ),脾胃氣虛、脾胃不調(diào)貫穿于胃癌各個(gè)階段,早期實(shí)證為主,氣虛氣滯并重;中晚期虛證為多,氣虛重于氣滯?！吧茷獒t(yī)者,必責(zé)其本”,故治療胃癌宜從健脾益氣、調(diào)理脾胃入手,尤以健運(yùn)脾胃為要,常以四君子湯作為治療胃癌的基本方,正所謂“養(yǎng)正則積自消”。健運(yùn)脾胃可恢復(fù)和重建脾運(yùn)胃納功能,提高抗病能力,增進(jìn)食欲,改善臨床癥狀,減輕痛苦,提高生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期,充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)。另外,王老師認(rèn)為,胃屬“六腑”,具有“傳化物而不藏,以通為用,以降為和”的生理特點(diǎn),故在強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益胃的同時(shí),應(yīng)遵循“通補(bǔ)兼顧不宜滯”的理論思想,注意調(diào)節(jié)脾胃的升降功能,主張平補(bǔ)、運(yùn)補(bǔ),勿使中焦壅塞。

2.顧護(hù)胃氣。王老師認(rèn)為,胃癌的病理特點(diǎn)決定了脾虛胃敗,不耐受納。早期,手術(shù)或多程放化療均可傷及脾胃;晚期,癌毒彌漫,邪盛正衰,臟腑氣血戕害,全身狀況很差,進(jìn)食量少或不能進(jìn)食,呈惡病質(zhì)狀態(tài)?！八臅r(shí)百病,胃氣為本”,“胃氣一敗,百藥難施”。如脾胃虛弱,則飲食難以消化,藥物不易吸收,縱有良藥亦難奏效。危重之患,如胃尚能納,則猶有生機(jī);若謝谷不納,胃氣敗絕,勢(shì)必不救。處方中適當(dāng)加以健脾益胃之品,以維持脾胃協(xié)調(diào)升降的正常功能。制方選藥宜平和輕靈,少用味厚燥烈之屬,禁忌苦寒滋膩之品,切忌“除惡務(wù)盡”,猛浪攻伐,反敗其胃,加速病情。顧護(hù)了人體的正氣之本,即抓住了療效的根本所在。

3.善用經(jīng)方。王老師臨證善于準(zhǔn)確辨識(shí)主癥,靈活運(yùn)用經(jīng)方。首推四君子湯及其類方為治療胃癌的基本方,其他核心處方有四逆散、參苓白術(shù)散、升陽益胃湯、溫膽湯、一貫煎、半夏瀉心湯等。脾運(yùn)失健,濕滯內(nèi)阻者,六君子湯合參苓白術(shù)散健脾利濕;脾虛肝胃不和者,四君子湯合四逆散健脾疏肝和胃;肝郁脾虛,脾胃氣滯者,宜疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī),可用逍遙散;脾虛食滯者,宜開胃消導(dǎo),可用香砂六君子湯合保和丸。化療期間,以健脾和胃為主,胃氣上逆者,宜和胃降逆,四逆散為主;如嘔吐酸水苦水,屬胃熱者,合橘皮竹茹湯;如嘔吐清水涼水,屬胃寒者,合丁香柿蒂散、旋覆代赭湯;化痰散結(jié),宜小陷胸湯。若胃陰虧損,則予一貫煎、沙參麥冬湯、益胃湯。骨髓抑制,以健脾補(bǔ)腎為主,如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二至丸等。

4.擇藥有度。王老師治療胃癌的用藥原則是辨證論治為基礎(chǔ),現(xiàn)代研究融其中。在辨證基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果辨病用藥,多選用菝葜、藤梨、野葡萄藤、壁虎、山慈菇、白花蛇舌草、莪術(shù)等。辨病用藥一定要符合辨證規(guī)律,做到辨病與辨證相統(tǒng)一,如濕熱中阻,選用菝葜、藤梨根、野葡萄藤;瘀毒互結(jié),選用蜈蚣、莪術(shù);腫塊結(jié)節(jié)、吞咽梗阻,選用山慈菇、威靈仙;熱毒內(nèi)盛選用白花蛇舌草。對(duì)于胃癌轉(zhuǎn)移,擇藥亦有規(guī)律可循,如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多用山慈菇、貓爪草、夏枯草、浙貝母;骨轉(zhuǎn)移,多用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉;肝轉(zhuǎn)移,多用八月札、蜈蚣、山慈菇、片姜黃;腹水,多用豬苓、薏苡仁、大腹皮、車前子。王老師治療胃癌的常用藥物有補(bǔ)虛藥、和胃藥、理氣藥、解毒藥、散結(jié)藥、活血藥幾類,性溫性平味甘的藥物居多,入脾、胃、肝經(jīng)的藥物為重,說明臨床立足于補(bǔ)益脾胃,治療以脾胃為中心,強(qiáng)調(diào)采取攻補(bǔ)兼施的治則,補(bǔ)中有運(yùn),攻圖以緩,攻不傷正。

典型病例

患者,男,78歲,2009年9月 10日首診。患者2002年行胃癌手術(shù)治療,術(shù)后化療6周期。2005年5月肝多發(fā)轉(zhuǎn)移,介入治療及放療。2007年1月行部分肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù),術(shù)后介入治療6次。2008年12月肝轉(zhuǎn)移灶增多增大,再次介入治療2次及γ刀治療10次。2009年9月9日復(fù)查CT,出現(xiàn)門靜脈瘤栓,胸腹腔少量積液?？淘\:消瘦,納欠,右脅肋部疼痛,二便尚調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦大。患者高齡,胃癌晚期,歷經(jīng)多次手術(shù)及放化療,正氣必然虧虛,結(jié)合病變部位,當(dāng)從脾虛肝郁論治。方以六君子湯健脾為主,加疏肝理氣、抗癌止痛之品。生黃芪30 g,太子參30g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,白芍18 g,八月札30 g,莪術(shù)30 g,郁金15 g,片姜黃30 g,蜈蚣2條,蜈蚣6 g,山慈菇30 g,甘草6 g。15劑,水煎服,日1劑。

9月24日二診。納食改善,脅痛稍減,舌淡紅,苔薄白,脈弦。疼痛不適為突出表現(xiàn),緩解痛苦是首要問題,故治以疏肝健脾、理氣止痛為主,逍遙散加減。當(dāng)歸10 g,白芍30 g,柴胡10g,白術(shù)15 g,茯苓15g,三棱10 g,莪術(shù)30g,八月札30g,元胡60g,郁金30g,片姜黃30g,蜈蚣6g,蜈蚣3條,山慈菇30g,白花蛇舌草60g,甘草6g。 30劑。

11月3日三診。脅痛明顯減輕,余無不適,舌淡胖,苔薄白,脈弦滑大。11月2日復(fù)查CT,右肝實(shí)性占位與9月9日比較變化不著。病情穩(wěn)定,守法守方,健脾調(diào)肝為主,加強(qiáng)解毒抗癌、化痰散結(jié)之力。當(dāng)歸10 g,白芍18 g,柴胡10 g,白術(shù)15g,茯苓15 g,三棱10 g,莪術(shù)30 g,八月札30 g,元胡60 g,山慈菇30 g,貓爪草30 g,夏枯草30 g,浙貝母30 g,蜈蚣6 g,白花蛇舌草60 g,甘草6 g。30劑。

12月10日四診。無不適主訴,舌淡紅,苔薄白,脈弦大。檢查ALT 56 U/L。上方為基礎(chǔ)增減,酌加現(xiàn)代藥理研究有保肝作用的藥物,如白花蛇舌草、女貞子、五味子、草河車等。方藥:當(dāng)歸10 g,白芍18g,柴胡10 g,白術(shù)15g,茯苓15 g,半夏10 g,八月札30g,郁金15 g,片姜黃30 g,蜈蚣6 g,山慈菇30g,石見穿30 g,冬凌草60 g,白花蛇舌草60 g,女貞子15 g,甘草6 g。30劑。

2010年1月14日五診。體重增加2 kg,無不適主訴,舌淡紅,苔薄白,脈弦大。1月13日復(fù)查MRI,肝轉(zhuǎn)移灶縮小,胸腹水消失;檢查A LT 44U/L。辨證調(diào)治4個(gè)月,生活質(zhì)量良好,腫瘤得以控制,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)凸顯。繼續(xù)處以六君子湯合逍遙散,健脾護(hù)胃為要,結(jié)合疏肝散結(jié),加之辨病抗癌,40劑。此后,患者每2～3個(gè)月來診,病情穩(wěn)定,至今健在。

2010-08-17)