通腑法在ICU中的應用舉隅

曾 海

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院（重慶400700）

ICU是各種危重患者集中救治的中心，許多患者在這里轉(zhuǎn)危為安或得到進一步救治的機會。除了常規(guī)的西醫(yī)救治方法外，我們常配合中醫(yī)療法以提高療效。通腑法是中醫(yī)常用的方法之一，通過通利腑氣，使大便通暢，達到疏調(diào)臟腑氣機，恢復機體陰陽平衡的目的。承氣湯類是體現(xiàn)此法的代表方，我們以其為主加減用于ICU部分危重病患者急性期的救治，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 重癥胰腺炎

重癥胰腺炎在臨床的發(fā)病率逐漸增高，其起病急驟，病勢兇險，過去多以手術(shù)治療，但死亡率仍高達90%以上，目前新的藥物和治療手段的應用使其死亡率降到30%［1］，但仍是威脅人類生命的危重癥之一。本病起病后患者有明顯的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，并迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭、感染性休克、上消化道出血、腎功能衰竭等嚴重的并發(fā)癥，如不能早期采取積極有效的措施阻止病情的發(fā)展，患者極易死亡。在疾病的早期，患者往往出現(xiàn)劇烈的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，且有明顯的口渴，大便不通，不發(fā)熱或有低熱。此時宜及早配合中醫(yī)治療，對防止病情的迅速發(fā)展，減輕患者的癥狀，提高治療成功率有積極的作用。此階段屬中醫(yī)膽胃郁熱，津虧燥結(jié)，腑氣不通之證。故宜“急下存陰”，用通腑瀉熱，疏肝利膽之法。處方為生大黃、芒硝、厚樸、枳實、白芍、川楝子、延胡索、黃芩、柴胡。可根據(jù)患者具體情況采取口服或保留灌腸，每日1劑，直至上述諸癥改善為止。

劉某，女性，46歲。因“左上腹疼痛1d，加重伴呼吸困難6h”于2010年5月13日入院。發(fā)病前曾食餛飩6個，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療1d。入院時患者全腹脹痛拒按，而以中上腹為甚，稍惡心，伴呼吸困難，口干苦，大便未解，小便黃少，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。查體示 T 37.9℃，P 112 次/min，R 28 次/min，Bp 93/56mmHg，SPO292%，神清，精神差，表情痛苦，雙下肺呼吸音低，腹部膨隆，全腹叩診鼓音，壓痛、反跳痛存在，左中上腹明顯，兩側(cè)脅腹肌強直，腸鳴音消失。血淀粉酶732U （蘇氏），尿淀粉酶2640U （蘇氏），WBC 16.5×109/L，N 91.5%，血鈣1.79mmol/L；B超示雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔脹氣；腹部CT示胰腺邊界模糊不清，局部密度減低，其間散在小點片狀高密度灶，胰周及雙側(cè)腎旁前間隙積液。診斷為重癥胰腺炎，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證為膽胃郁熱、津虧燥結(jié)、腑氣不通之證。正氣尚足，故以通腑瀉熱、疏肝利膽之法。處方為生大黃 15g，芒硝 15g，厚樸 12g，枳實 10g，白芍 10g，川楝子10g，延胡索10g，黃芩12g，柴胡12g。因患者腸腑閉結(jié)，胃氣上逆，口服不受，故以上藥煎取藥液400mL，分2次保留灌腸，每日1劑。4d后患者癥狀改善，腹痛減輕，腹脹稍有緩解，腸鳴音1次/2～3min，惡心消失，呼吸困難稍減，口干苦緩解，小便量增多。繼以上方減大黃、芒硝量為12g，濃煎至200mL，分3次口服，每日1劑，連服5劑后癥狀進一步減輕。以后根據(jù)病情以小承氣湯加化瘀解毒之劑、異功散等作進一步的治療、調(diào)理。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，1個月后痊愈出院。

2 大型腹腔手術(shù)后

因大型腹腔手術(shù)后入住ICU的除常規(guī)的麻醉復蘇外，多為體質(zhì)虛弱或高齡者。這類患者多有復雜的基礎(chǔ)疾病，常不能安全渡過圍手術(shù)期。術(shù)后患者常感乏力、口干、肛門久不排氣，漸出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、呼吸困難等癥，此時配合中醫(yī)治療?？色@良效。中醫(yī)學認為此為術(shù)后氣血兩傷，氣滯血瘀，加之脾失運化，腸腑傳導失司，正虛邪實，津虧燥結(jié)，壅塞腸腑所致。治宜通腑理氣，兼顧益氣養(yǎng)血。處方為生大黃、芒硝、厚樸、枳實、當歸、黨參、黃芪、蒲公英。因患者為術(shù)后，腑氣閉結(jié)，故不宜口服用藥，宜煎藥保留灌腸，致腑氣通，諸癥緩而止。

胡某，男性，79歲。2009年6月11日因“腸粘連，腸扭轉(zhuǎn)，絞窄性腸梗阻”術(shù)后入ICU。在此次手術(shù)前患者曾分別進行過腹主動脈血管瘤手術(shù)，闌尾切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。入科后患者體溫持續(xù)在37.3～38℃，腹痛消失，術(shù)后3d仍未排氣，口干，乏力，并漸感腹脹，常規(guī)西醫(yī)治療在進行中，因而擬加用中醫(yī)治療。辨證為氣血兩傷、氣滯血瘀、腸腑壅滯之證。治宜通腑瀉熱，理氣活血，兼養(yǎng)氣血。方用大承氣湯加味：生大黃15g，芒硝 15g，枳實 10g，厚樸 10g，當歸 10g，黨參 10g，黃芪15g，蒲公英15g。每日1劑。將藥煎水400mL，分2次保留灌腸，每次200mL。首次灌腸后有部分糞水隨藥液流出；第3次灌腸后流出的糞水更多，自覺有氣在腹中竄動；第4次灌腸后肛門即開始排氣，腹脹緩解，精神狀況改善，體溫降至37℃以下，并開始進食。于術(shù)后第5日轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。

3 腦血管意外

因腦血管意外入ICU者多為起病急，病情重，危及生命的患者，以腦出血和大面積腦梗死多見?；颊甙l(fā)病后不久即可出現(xiàn)神昏，喉中痰鳴，鼾聲不斷，口出濁氣，并會出現(xiàn)高熱及其他并發(fā)癥，這類患者絕大部分均伴有大便不通，如不積極搶救可危及生命。本病屬中醫(yī)學“中風-中臟腑”范疇，為陽亢化風，夾痰上擾，蒙蔽清竅，兼腑氣不通，濁氣上沖所致。治宜鎮(zhèn)肝息風，清熱化痰，通腑瀉熱，醒腦開竅。組方為水牛角、鉤藤、龍骨、牡蠣、黃芩、石菖蒲、遠志、膽南星、生大黃、芒硝。根據(jù)患者情況鼻飼或保留灌腸均可，連用2～3d即可見效，為鞏固療效，可連用5～7d。

唐某，男性，74歲。因“左側(cè)肢體乏力3h，伴嘔吐3次”于2008年8月30日入院。入院后頭顱CT示（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)大量腦出血，量約84mL，并破入腦室；（2）珠網(wǎng)膜下腔積血待排?；颊哂懈哐獕翰〔∈?0余年。入院時T 36.2℃，Bp 211/116mmHg，意識模糊，并迅速昏迷，顏面紅赤，皮膚油膩，鼾聲不斷，喉中痰鳴，口出臭氣，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。入院后立即給予脫水降顱壓、止血、維持酸堿電解質(zhì)平衡、防止并發(fā)癥等處理，并行顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)。經(jīng)上述治療，患者病情稍平穩(wěn)，由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，鼾聲消失，余癥皆存，且體溫仍逐漸升高，最高達38.6℃，大便未解，據(jù)此辨證屬陽亢化風，夾痰上擾，蒙蔽清竅，兼腑氣不通。此時為入院的第2日，擬中藥保留灌腸以鎮(zhèn)肝息風，清熱化痰，通腑瀉熱。處方為水牛角20g，鉤藤20g，生龍骨、生牡蠣各30g，黃芩 10g，石菖蒲 10g，遠志 10g，膽南星 8g，生大黃 15g，芒硝15g。灌腸2次后體溫即有下降趨勢，最低為37.5℃，灌腸第3日體溫曾2次升高至38℃，但口臭減輕，喉中痰鳴減少，血壓偶有升高，故上方去水牛角、鉤藤，地龍 20g，半夏10g，牡丹皮10g以增強清熱化痰之功。入院第6日，患者神志好轉(zhuǎn)，呼之可應，口臭消失，面色正常，無喉中痰鳴，體溫已正常。第7日時大便自解，故停止灌腸，繼續(xù)相關(guān)治療。至第10日患者生命體征已平穩(wěn)，神志漸清，故轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。1個月后神志清醒，復查CT示出血完全吸收，出院回家調(diào)養(yǎng)。

［1］楊志寅.內(nèi)科危重病學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：

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