李越華主任醫(yī)師治療心血管疾病驗(yàn)案舉隅

李海濤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海200071）

李越華主任醫(yī)師從事中西醫(yī)臨床工作39年，師從老中醫(yī)林鐘香教授，中醫(yī)基礎(chǔ)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療冠心病、中風(fēng)等心腦血管疾病及眩暈、盜汗等疑難雜癥，對(duì)各類(lèi)慢性疾病的調(diào)理及中醫(yī)保健也有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸侍診左右，受益匪淺?，F(xiàn)僅擷其部分經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 心悸（心臟神經(jīng)官能癥）

袁某，女性，65歲。2010年3月3日初診?；颊咝募掳朐掠?，伴胸悶，尤以受涼后較甚，夜寐可，無(wú)汗，大便通暢，苔薄質(zhì)偏膩，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查示鉀4.1mmol/L，鈉146mmol/L，氯104mmol/L；血常規(guī)示白細(xì)胞 6.5×109/L，紅細(xì)胞 4.37×109/L，血小板 160/L；心電圖示竇性心律，正常心電圖。證屬氣虛血瘀，心失涵養(yǎng)。治擬益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神。予自擬經(jīng)驗(yàn)方：炙黃芪20g，太子參30g，玄參20g，生地黃 20g，當(dāng)歸 12g，川芎 9g，紅花 6g，柏子仁 15g，合歡皮15g，枸杞子 12g，佛手 12g，煅龍骨 12g，珍珠母 30g，靈磁石 30g，澤蘭9g，制遠(yuǎn)志6g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎早晚分服。二診（3月10日）：服上藥后心悸癥狀少見(jiàn)，無(wú)胸悶現(xiàn)象，夜寐可，納可，二便調(diào)，但略感風(fēng)邪，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰，口干，無(wú)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔偏膩，脈細(xì)。上方去煅龍骨、葛根、玄參，加紫菀15g，款冬花15g，烏梅9g，淮小麥30g，酸棗仁12g。病情穩(wěn)定，原方加減再進(jìn)14劑。并囑增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉身體，減輕心理負(fù)擔(dān)。三診（3月24日）：患者諸癥平，囑適當(dāng)鍛煉，調(diào)暢情志，合理飲食。

按：心臟神經(jīng)官能癥是以心血管系統(tǒng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，為神經(jīng)官能癥的一種特殊類(lèi)型，多見(jiàn)于女性，主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，部位常不固定，以左胸乳部或左乳下部為主，常伴有胸悶、氣短、頭暈、煩躁、易激動(dòng)等。西醫(yī)多以營(yíng)養(yǎng)心臟植物神經(jīng)及對(duì)癥治療為主。心臟神經(jīng)官能癥屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”范疇，多與情志因素有關(guān)，病機(jī)以心的氣血陰陽(yáng)虧虛為本，血瘀痰濁為標(biāo)?！秱骼碚摗ぜ隆份d“其氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”言之是心陽(yáng)心氣不振致驚悸；《素問(wèn)·痹論》指出“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，言之心脈痹阻，營(yíng)血運(yùn)行不暢致心悸怔忡。李師認(rèn)為本案患者，年逾八八，氣血陰陽(yáng)皆衰，結(jié)合臨床癥狀，辨為心氣虛衰、氣虛血瘀所致。故擬益氣養(yǎng)血活血兼養(yǎng)心安神方，方中炙黃芪、太子參、玄參補(bǔ)氣，生地黃、當(dāng)歸、枸杞子意在補(bǔ)陰生血；氣血虛弱導(dǎo)致血瘀，故加川芎、紅花、澤蘭活血化瘀，合歡皮、佛手、柏子仁、遠(yuǎn)志解郁養(yǎng)心安神，收斂心氣；《濟(jì)生方·驚悸論治》云“驚悸者，心虛膽怯之所使也”，故加煅龍骨、珍珠母、靈磁石安神定悸；患者舌苔偏膩，稍加澤蘭，兼利水濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、養(yǎng)心安神之效。

2 眩暈（高血壓?。?/h2>

王某，女性，55歲。2009年11月18日初診?；颊哂懈哐獕翰〔∈窋?shù)年，平時(shí)頭暈時(shí)作，發(fā)作期間心情煩躁，夜寐差，食欲尚可，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈細(xì)小弦。此次就診血壓170/90mmHg。證屬眩暈肝陽(yáng)上亢。治擬平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。擬天麻鉤藤飲加減方：天麻12g，鉤藤 9g，杜仲12g，牛膝 12g，桑寄生9g，珍珠母 15g，靈磁石 60g，益母草 18g，黃芩 15g，生地黃 20g，當(dāng)歸12g，枸杞子9g，遠(yuǎn)志9g，丹參12g。7劑。每日1劑，水煎早晚分服。二診（11月25日）：患者頭暈好轉(zhuǎn)，心情煩躁好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，血壓140/80mmHg。效不更法，原方微調(diào)整去杜仲，加合歡皮15g，酸棗仁9g，再進(jìn)14劑。三診（11月9日）：患者諸癥平，血壓130/80mmHg。繼續(xù)維持中藥治療，門(mén)診隨訪。

按：《素問(wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《臨證指南醫(yī)案·眩暈門(mén)》曰“頭為諸陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞”。李師認(rèn)為本案患者為肝腎不足，肝陽(yáng)偏亢，火熱上擾所致。肝陽(yáng)偏亢，神志不安，故夜寐差，甚則失眠。故治當(dāng)平肝息風(fēng)，配合清熱活血、補(bǔ)益肝腎之法。《本草綱目》指出“天麻為治風(fēng)之神藥”，“鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火息，則諸癥自除”。方中天麻、鉤藤具有平息肝風(fēng)之效；珍珠母性味咸寒，功能平肝潛陽(yáng)、清肝熱明目，與天麻、鉤藤合用，加強(qiáng)平肝息風(fēng)降逆之力；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；川牛膝引血下行；黃芩清熱瀉火，使肝經(jīng)之熱不致上擾；益母草、丹參活血利水；靈磁石潛陽(yáng)安神，與生地黃、當(dāng)歸、枸杞子同用，加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎、潛陽(yáng)安神之效，用于患者陰虛陽(yáng)亢所致的煩躁，頭暈；磁石與遠(yuǎn)志同用起到寧心安神的作用。合而用之，共成平息肝風(fēng)、清熱活血，補(bǔ)益肝腎之劑。

3 心悸（心房纖顫）

邵某，女性，65歲。2010年4月7日初診。房顫病史2年余，刻下胸悶時(shí)作，心悸，寐差夢(mèng)多，納可，二便調(diào)。查體示心率64次/分，房顫律；血壓125/80mmHg；苔薄質(zhì)淡有齒痕，脈結(jié)代。證屬氣血虛弱，氣虛血瘀。治擬益氣活血化瘀，寧心安神。擬方：炙黃芪 30g，當(dāng)歸 12g，生地黃 30g，川芎 12g，地龍 9g，靈芝 9g，益母草 20g，澤蘭 9g，酸棗仁 9g，佛手 12g，淮小麥 30g，炙甘草 9g，枸杞子12g，桑寄生12g，五味子9g。7劑。每日1劑，水煎早晚分服。二診（4月14日）：患者胸悶未見(jiàn)，心悸明顯好轉(zhuǎn)，夜寐可，效不更方，再進(jìn)14劑。囑勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，門(mén)診隨訪。

按：心房纖顫，是一種常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)明顯增加。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量較竇性心律時(shí)減少達(dá)25%或更多。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大，有很高的致殘及致死率。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“促疾”、“雀啄”、“暈厥”、“胸痹”等范疇，其病性為本虛標(biāo)實(shí)，尤以本虛為主，常與心氣（膽氣）虛、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。李師認(rèn)為本案患者年過(guò)花甲，氣血陰陽(yáng)俱衰，五臟功能減退，兼有水濕內(nèi)停及血瘀之象。故予黃芪、當(dāng)歸、生地黃、川芎、地龍益氣補(bǔ)血，活血化瘀；益母草、澤蘭活血祛瘀，利水；枸杞子、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，佐少量佛手理氣和中，使補(bǔ)而不滯；靈芝有明顯的抗心律失常作用；酸棗仁、淮小麥、甘草、五味子養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、化瘀利水、止悸安神之功。