哮喘臨證辨治心法

朱 勤 楊育林 施維群

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江杭州310005）

支氣管哮喘為臨床常見病及疑難疾病，中醫(yī)學(xué)將其歸屬“哮病”、“喘證”等范疇，認(rèn)為本病的發(fā)生多為宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)加外感、飲食、情志、勞倦等因素，以致痰阻氣道、肺氣上逆所致。該病反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期大多存在著寒熱錯雜、虛實(shí)相兼的情況，因此很難將其單純地歸于某一孤立的證型?！秲?nèi)經(jīng)》有云“陰平陽秘，精神乃治”，人身陰陽不能有偏，偏則成病，哮喘病發(fā)病機(jī)理亦不外乎陰陽失調(diào)所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下Th按一定比例向Th1、Th2分化，兩者處于相對平衡狀態(tài)，維持著機(jī)體正常的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。支氣管哮喘存在T細(xì)胞免疫功能紊亂，T細(xì)胞的輔助與抑制功能失調(diào)。由此可見Th1／Th2反應(yīng)失衡也與人身陰陽失調(diào)存在一定的關(guān)系。經(jīng)云“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”，凡病不外陰陽失調(diào)，其治則亦不外乎?“察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。因此調(diào)和人身陰陽、復(fù)其平衡之機(jī)方為治療哮喘之大法。調(diào)和人身之陰陽法應(yīng)根據(jù)哮喘病發(fā)作緩急情況，有所側(cè)重的從以下3個(gè)層面結(jié)合考慮治療。

1 滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)氣血

哮喘之外因多由感受六淫，或煙塵、花粉、異味等所誘發(fā)。發(fā)病之初或發(fā)病過程中，常有鼻塞流涕、噴嚏、目、耳、咽癢等風(fēng)邪為病之臨床表現(xiàn)。蓋風(fēng)者善行而數(shù)變?yōu)榱?，外邪致病多以風(fēng)為先導(dǎo)，哮喘之誘因總不離風(fēng)。《素問·風(fēng)論》謂“傷于風(fēng)者，上先受之”，葉天士云“風(fēng)邪上受，首先犯肺”。風(fēng)邪犯肺，則肺氣失宣，氣道攣急，病由而致。正如明·皇甫中所云“夫肺居中至高之上，主持諸氣……外主皮毛，司腠理開合，衛(wèi)護(hù)一身，如天之覆物”。太陽者營衛(wèi)之部位也，衛(wèi)主皮毛，皮毛之內(nèi)有白膜一層即為腠理，腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營也。其人若衛(wèi)氣充盛，可為周身之外圍，即受風(fēng)不能深入，其人恒多汗閉不出，迨其衛(wèi)氣流通，其風(fēng)自去，原可不藥而愈也。今觀哮喘之人多有營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)、宣肅失司之證，正所謂邪之所湊，其氣必虛。唐容川云“其實(shí)非天病人也，乃人身氣血先有偏盛，故感天氣之偏盛而病遂作焉”。是故調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽為其首選之法，亦為治未病之法。綜觀群方尤以桂枝湯為妙，蓋其立方深遠(yuǎn)，大開大闔，縱橫調(diào)節(jié)人體陰陽氣血。方中以桂枝通陽，補(bǔ)陽，暢十二經(jīng)絡(luò)；芍藥養(yǎng)陰柔肝，能苦降輕瀉肝火。桂枝合芍藥一陰一陽，一升一降。大棗、生姜、甘草顧護(hù)中洲。全方藥不過5味，但升降雙調(diào)，脾胃、氣血、陰陽兼顧，蓋脾胃，陰陽氣血，升降無恙，何來病患。此乃上工治未病之法也。哮喘發(fā)作之時(shí)筆者常于桂枝湯中酌加麻黃、杏仁、桔梗、白果、百部、紫菀、款冬花、五味子等斂肺止咳、宣肺平喘之經(jīng)驗(yàn)藥辨證論治，風(fēng)寒而喘者常于上藥基礎(chǔ)上聯(lián)合麻黃湯加減；風(fēng)熱而喘者則常于調(diào)和陰陽基礎(chǔ)方中加用麻杏石甘湯加減治療，臨床屢獲佳效，然此不過為中工治已病之法也。若風(fēng)寒喘病失治，其邪深陷，肺氣壅塞，喘急欲死，其脈浮大無倫，殊為危殆，急治療其喘，無汗者當(dāng)以麻黃葶藶湯主之（麻黃、杏仁、葶藶、郁金、薤白頭、白芥子、半夏、陳皮、紫菀、膽南星、椒目），有汗者當(dāng)以桂枝葶藶湯主之（桂枝、葶藶、白芥子、杏仁、膽南星、郁金、半夏、陳皮、紫菀），形體虛者具加人參。風(fēng)熱喘病失治，喘促更劇，不可以息，其汗更多，肺陰大傷，必咽干聲嘶，救肺湯主之（桑白皮、杏仁、地骨皮、天冬、麥冬、生地、百合、熟地、款冬花、天花粉、糯稻根、牡蠣、浮小麥）。風(fēng)熱喘病失治，風(fēng)熱內(nèi)陷，下則利下不止，上則喘而汗出，其脈促，宜葛根芩連湯主之，形體虛者宜加人參。此乃下工治甚病之法，唯不得以而為之。

2 調(diào)肝理肺，以復(fù)升降之機(jī)

哮喘之內(nèi)因多由內(nèi)傷七情、氣機(jī)郁滯所致，正如《醫(yī)貫》所言“或七情內(nèi)傷，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”；《類證治裁·郁證》亦云“七情內(nèi)起之郁，始則傷氣，繼降及血”。故日久則臟腑氣血陰陽失調(diào)，升降出入失常。欲使全身氣機(jī)暢達(dá)，陰陽平衡，則唯以調(diào)肝肺之氣機(jī)為妙。經(jīng)云“左右者，陰陽之道路也”，“肝生于左，肺藏于右，左主升而右主降”。是故肝肺者，陰陽之道路交通也。肝之正常升發(fā)，肺之正常肅降，關(guān)乎全身氣機(jī)之升降運(yùn)動，故其為氣機(jī)升降之樞紐。葉天士云“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展。肝肺兩臟不僅在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面關(guān)系密切，而且經(jīng)絡(luò)相連，足厥陰肝經(jīng)分支從肝分出，穿過膈肌，向上注入肺中，交于手太陰肺經(jīng)。肺主氣，手太陰肺經(jīng)為十二經(jīng)氣血運(yùn)行的起點(diǎn)；肝主藏血，足厥陰肝經(jīng)為十二經(jīng)氣血運(yùn)行的終點(diǎn)；因此肝肺兩經(jīng)與人體十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行變化密切相關(guān)。肝之疏泄功能與肺之宣肅功正常，則氣機(jī)調(diào)暢，三焦通條，氣行則津行，氣行則血行?！吨敝阜健分赋觥皻庥幸幌⒅煌?，則血有一息之不行”。唐容川《血證論》中有云“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，若肝氣郁滯，則津液輸布障礙，聚而為痰，郁而致瘀，日久則痰瘀膠結(jié)，肺失宣肅，病由所致。誠如《類證治裁》所言“凡上升之氣，皆從肝出”。若肝火犯肺，“氣有余便是火”，肝氣郁久化火，氣火循經(jīng)上逆于肺，木火刑金，左升太過，右降無權(quán)，肺失肅降，以致氣逆而哮喘陣作。故此臨證之時(shí)當(dāng)詳察細(xì)辨，以調(diào)和肝肺之升降氣機(jī)為大法隨證加減，其旨在恢復(fù)氣機(jī)升降出入之功能和臟腑氣血陰陽平衡，臨證中常以柴胡、蘇子、枳實(shí)、葶藶子、全瓜蔞、厚樸、桑白皮為哮喘調(diào)肝肺氣機(jī)平衡陰陽之藥對，經(jīng)云肺苦氣上逆，上逆則上焦郁熱，氣郁生涎，火郁生熱，因而治節(jié)不行，若夫正氣不傷，郁火又甚則當(dāng)以瀉白散加減治之，蓋瀉白者正金之令驅(qū)氣之逆，非劫金而瀉之，法使金清，則氣肅也?！夺t(yī)林繩墨》曰“血者依附氣之所行也”。氣滯日久多兼血淤之證，故常于理氣之藥中酌加三七、丹參、桃仁、當(dāng)歸、地龍等活血通絡(luò)之藥，蓋氣血暢通則陰陽調(diào)和?！鹅`樞·本輸》曰“肺合大腸。大腸者，傳導(dǎo)之官”。肝肺之氣機(jī)失調(diào)常導(dǎo)致大便閉塞不通，當(dāng)選用大黃、麻子仁、瓜蔞仁等潤腸通便之藥，蓋肺與大腸相表里，腑氣通則氣機(jī)調(diào)和也。此為調(diào)氣機(jī)和陰陽之要點(diǎn)，余則隨證加減治之。此乃中工治已病之法也！

3 溫脾補(bǔ)腎，以和人身之陰陽

丹溪云“哮喘專主于痰”，然痰者非病之本，乃病之標(biāo)也，故必有所以致之者。痰者肺脾腎功能失調(diào)之病理產(chǎn)物，為其標(biāo)也；陰陽失調(diào)乃其本也；陰陽失調(diào)者脾腎陽虛之所致也。肺通調(diào)失司則水停而生痰成飲，脾運(yùn)化功能失司則積濕而生痰，腎者水之下源也，腎陽虛則水泛為痰，腎陰虛則灼津成痰，脾肺失腎陽之溫煦亦可生痰。是故古人有云“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。今觀脾土者乃肺金之母，后天之本，氣血生化之源。腎者五臟六腑之本，久病必傷腎；肺主氣司呼氣，腎主納氣，肺之呼吸功能需賴腎之納氣功能協(xié)助。是故哮喘之病“其標(biāo)在肺，其本在脾腎”?！毒霸廊珪ふ撎抵尽芬嘤性啤胺蛱导此?，其本在腎……在腎者以水不歸原，水泛為痰也，故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本”。臨證所見尤以脾腎陽虛證候?yàn)槎啵文I陰虛者甚少，即有亦常合并有脾腎陽虛之證候。故溫補(bǔ)脾腎為治療慢性哮喘恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡之大法也。臨證之時(shí)常以仙茅、仙靈脾、肉桂、干姜、山茱萸等溫脾補(bǔ)腎藥作為慢性哮喘之基礎(chǔ)藥對隨證加減治之。若虛陽上攻，上盛下虛，氣有升無降，肺失肅降之權(quán)，上逆成喘，當(dāng)溫補(bǔ)下元，納氣平喘以蘇子降氣湯（紫蘇子、半夏、川當(dāng)歸、炙甘草、肉桂、前胡、厚樸）加減治之。若久病失治則其氣愈升，其喘益甚，若不接續(xù)，則四肢逆冷，脈象澀弱，額上冷汗出，至為危殆，當(dāng)速予人參蛤蚧散（蛤蚧、苦杏仁、炙甘草、人參、茯苓、川貝母、桑白皮、知母）加減治之，待其汗止厥回，再以人參理氣湯（人參、茯苓、甘草、杏仁、紫蘇子）加減治之，以收全功。若腎虛喘病，呼吸喘促，其氣出多入少，吸之不及，咽之不能，勞動則劇，汗出入漏，面色赤，足底冷，此虛陽上浮也，當(dāng)于陰中求陽以腎氣丸（干地黃、山藥、山茱萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）加減治之。綜觀其加減之理，唯以溫補(bǔ)脾腎之法貫穿其始終，蓋脾腎溫其痰自化，其升降之性自復(fù)，人之陰陽亦隨之而和。然則此不過下工治甚病之法也！

4 典型案例

患者陳某，男性，27歲，2006年7月16日初診。有哮喘史20余年，近2年來病情加重，發(fā)作無明顯季節(jié)性，經(jīng)吸人舒利迭（2次／d）治療約1年后發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。近來患者胸悶、喘息多因遇風(fēng)寒或情志抑郁而發(fā)，每周1～3次，休息或吸人舒利迭后可緩解，但時(shí)有鼻癢、流清涕，噴嚏，平素畏寒怕冷，體虛多汗易感冒，胃納差，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅、苔白滑膩，脈沉細(xì)而滑。中醫(yī)診斷為哮?。I衛(wèi)失調(diào)，氣機(jī)升降失司，脾腎陽虛）。治宜調(diào)營和衛(wèi)，溫脾補(bǔ)腎兼以調(diào)肝肺之氣機(jī)。擬方：桂枝10g，白芍藥10g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6g，防風(fēng) 12g，黃芪 40g，淫羊藿 15g，制附子 10g，肉桂6g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，前胡 10g，紫蘇子 10g，桔梗 6g，杏仁 10，青皮 10g，郁金 10g，地龍 10g，丹參 12g，五味子6g，炙麻黃10g。每日1劑，水煎分服。服用10劑，胸悶、喘息未發(fā)作。后于原方隨證加減繼服用4月，哮喘至今未發(fā)，舒利迭則停用。

按：經(jīng)云“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”。凡病不外陰陽失調(diào)，哮喘之病機(jī)亦如此。腎者五臟六腑之本，先天之精血于稟受父母，然其需賴后天水谷之滋養(yǎng)，元?dú)夥侥軓?qiáng)盛。故東垣曰 “脾胃為血?dú)怅庩栔佟保粝忍觳蛔愫筇焓юB(yǎng)則氣血陰陽失調(diào)病由所致。該患者陰陽失調(diào)有三：其一，營衛(wèi)陰陽失調(diào)，所見之癥為“體虛多汗、易感冒、有鼻癢、流清涕、噴嚏”。故方中以桂枝湯和玉屏風(fēng)散加減解肌和營衛(wèi)調(diào)陰陽，若營衛(wèi)調(diào)和，腠理致密，陰陽調(diào)和則風(fēng)寒之邪無以入其內(nèi)，哮喘自然無從而發(fā)，此為上工治未病之法也。其二。氣機(jī)升降失司，所見之癥為“常于情志抑郁而發(fā)哮喘之病”此乃肝肺氣機(jī)升降失司所致也。故方中以前胡、桔梗、杏仁復(fù)肺之宣肅之性；以青皮、郁金、白芍復(fù)肝疏泄之性。唐容川《血證論》云“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，故常于調(diào)升降氣機(jī)要中加用地龍、丹參的活血化瘀平喘之藥。蓋氣血暢通則陰陽平衡、升降出入正常。此為中工治已病之法也。其三，脾腎陽虛，所見之癥為“患哮喘已20余年，平素畏寒怕冷，胃納差，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅、苔白滑膩，脈沉細(xì)而滑”，腎者水之下源也，腎陽虛則水泛為痰。脾失腎陽之溫煦亦可生痰。是故痰者陰陽平衡失調(diào)之病理產(chǎn)物也。唯今之計(jì)，溫補(bǔ)脾腎之陽方為上上之策，故方中加用黃芪、淫羊藿、制附子、肉桂，其義在于補(bǔ)后天以滋先天，溫腎以暖脾，納氣以平喘。藥精效宏，然此不過下工治甚病之法也。