關(guān)于彌漫性間質(zhì)性肺病辨證框架建立的思考

關(guān) 煒 王 洋 郭 娜

山西省中醫(yī)院（山西太原030012）

彌漫性間質(zhì)性肺病是指許多急、慢性肺間實(shí)質(zhì)病變導(dǎo)致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纖維素性滲出，進(jìn)而發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病。本病的治療，西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑治療為主，對于阻止肺纖維化的進(jìn)程效果不理想，其毒副作用較大。中醫(yī)藥治療則著眼于整體調(diào)節(jié)，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)、減少炎癥介質(zhì)的合成與釋放、改善細(xì)胞基質(zhì)合成與降解均衡的作用，可望在抗纖維化的治療中取得突出的療效。雖然中醫(yī)藥有較好療效，但中醫(yī)界對于本病的辨證治療一直沒有統(tǒng)一認(rèn)識，尤其是疾病早期易誤診為其他疾病，以至于錯(cuò)過最好的治療時(shí)機(jī)。筆者希冀通過本文，建立彌漫性間質(zhì)性肺病的辨證框架。

彌漫性間質(zhì)性肺病歸屬中醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“喘證”、“肺痿”、“肺痹”等范疇?？人赃m合早期，肺痿、肺痹多適合中晚期肺纖維化，而喘證可涵蓋疾病全過程，正如明代張景岳描述，“虛喘者氣短而不續(xù)……慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也”。本病的辨證，重點(diǎn)在于辨虛實(shí)、寒熱、標(biāo)本及兼癥，而虛實(shí)又是重中之重。本病以正虛為主，瘀血、痰熱貫穿疾病始終。發(fā)病早期以上實(shí)為主，即痰濁壅肺或外邪襲肺導(dǎo)致致肺氣閉塞不通，反復(fù)遷延發(fā)展為下虛，導(dǎo)致肺腎虧損而痿弱不用。因此，本病以上盛下虛為病機(jī)特點(diǎn)，因閉而痿為其病理機(jī)制。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到臨床實(shí)際應(yīng)用等問題，筆者認(rèn)為本病可以“虛喘”、“實(shí)喘”、“虛實(shí)相兼喘”的宏觀辨證再結(jié)合微觀辨證的方法進(jìn)行診療。這與臨床最為接近，最易操作，且不易漏診，同時(shí)也能取得良好的療效。

微觀辨證是1986年由沈自尹首次明確提出的。微觀辨證是在臨床收集辨證素材過程中，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮其長于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。臨床中，微觀辨證在無證可辨（有病而無癥）時(shí)，如肺纖維化早期，無任何臨床癥狀，僅胸部CT有變化的患者發(fā)揮了辨證的主導(dǎo)作用。或在疾病的初期階段，有些微觀變化尚未顯形于外，即所謂的“隱性證”的時(shí)候，本方法可起到察內(nèi)知外的作用。另外在證候不太明顯（有若干癥狀而未能構(gòu)成證）或證候復(fù)雜以致辨證困難的情況下，微觀辨證又充分顯現(xiàn)出其輔助診斷的作用。山西省中醫(yī)院呼吸科經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，回顧性觀察2007年5月-2010年5月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的彌漫性間質(zhì)肺病住院患者103例外周血白細(xì)胞總數(shù) （WBC）、周圍血中性粒細(xì)胞總數(shù)（NEU）、周圍血嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)（EOS）、單核細(xì)胞 （MON）、 紅 細(xì) 胞 （RBC）、 血 紅 蛋 白 （Hb）、血 小 板（PLT）7項(xiàng)微觀指標(biāo)（均為入院當(dāng)日檢查結(jié)果）與其實(shí)喘、虛喘的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)實(shí)喘組的RBC、Hb、MON升高明顯，而虛喘組的EOS增高明顯。此類微觀指標(biāo)再結(jié)合宏觀的證，可形成宏觀結(jié)合微觀的辨證思路。以下是通過使用以上辨證法應(yīng)用于臨床的病例，可供參考。

王某，男性，63歲，2010年8月23號初診。主訴：活動后氣促伴咳嗽2年，加重2月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，咳嗽，咯痰，痰白質(zhì)黏量少。曾在外院診治，查胸部CT提示肺氣腫，經(jīng)抗炎化痰等治療療效差。2個(gè)月前受寒后病情加重，在晉中中醫(yī)院治療1個(gè)月（以抗生素、氨茶堿治療為主）效果差，后就診于山西省中醫(yī)院。癥見精神差，氣喘，心慌，頭暈，活動后尤明顯，咳嗽，咯痰，痰白質(zhì)黏量少，煩躁，面色紅，口苦，咽干，脅脹，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，以后部明顯，脈滑數(shù)。查體：桶狀胸，雙肺無明顯干濕啰音。入院查血常規(guī)示 WBC 6.70×109/L，NEU 62.00%，EOS 3.00%，MON 9.10%，RBC 6.10×1012/L，Hb 168g/L； 血?dú)夥治?、生化檢查基本正常；胸部CT示肺氣腫；心臟彩超示左心舒張功能稍下降。EF示65.00%；肺功能示中重度混合性通氣功能障礙，以小氣道為主。入院中醫(yī)診斷為肺脹；西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病。因感染不明顯，選用痰熱清注射液清熱化痰平喘、氨溴索化痰治療3d后癥狀無任何好轉(zhuǎn)，氣喘較前加重?？紤]輸液加重心臟負(fù)荷，因此減少靜脈輸液量，應(yīng)用口服利尿劑2d后仍無好轉(zhuǎn)。分析臨床癥狀以氣喘為主，化驗(yàn)結(jié)果示MON 9.1%，RBC 6.1×1012/L，Hb 168g/L，考慮肺間質(zhì)性病變可能性大，經(jīng)氣管鏡活檢明確診斷為特發(fā)性肺纖維化。停止靜脈輸液，改口服激素及中藥（葦莖湯合血府逐淤湯），觀察3d癥狀有所減輕后出院。繼續(xù)門診治療。

目前對于微觀辨證的研究剛處于起步階段，僅回顧性研究了血常規(guī)與虛喘、實(shí)喘的關(guān)系，就已經(jīng)取得較好效果。因此有理由相信，如果配合痰液、免疫等微觀指標(biāo)，彌漫性間質(zhì)性肺病的診治，特別是肺間質(zhì)纖維化的早期診斷及預(yù)防治療將更加準(zhǔn)確，同時(shí)也可使相關(guān)研究的設(shè)計(jì)、試驗(yàn)方法和結(jié)果的報(bào)告更加規(guī)范化，也進(jìn)一步方便相關(guān)文獻(xiàn)的研究和檢索。通過中醫(yī)證候的規(guī)范化和客觀化研究，完善傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的參考標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)辨證論治從主觀判斷向客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化過渡。本框架的建立會進(jìn)一步擴(kuò)展循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)的范疇，促進(jìn)循證中醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，加快中醫(yī)證候?qū)W及中醫(yī)現(xiàn)代化的進(jìn)展。