使用氨茶堿最常見的三類缺陷與其醫(yī)療不良事件案例簡析

牛李義

（石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021）

合理用藥已成為臨床藥學(xué)的一個重要組成部分。合理用藥可提高療效，安全又有保障；相反會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且延誤治療，甚至造成嚴(yán)重不良后果。了解多家醫(yī)院的用藥情況、選擇典型案例進(jìn)行分析，目的是使臨床用藥安全、有效；旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，避免因處方或執(zhí)行不當(dāng)造成的失誤和責(zé)任性的醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括不可預(yù)防的不良事件（正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害）和可預(yù)防的不良事件（醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設(shè)備故障造成的傷害）[1]。案例分析與討論如下。

1 不考慮藥物代謝的相互作用

1.1 氨茶堿與苯巴比妥實(shí)例

患者，女，63歲。因失眠1個月就診。既往有慢性支氣管炎病史9年，經(jīng)常服用氨茶堿。初步診斷：①神經(jīng)官能癥；②慢性支氣管炎。應(yīng)用氨茶堿平喘，苯巴比妥催眠。處方：氨茶堿0.1g，tid，po；苯巴比妥0.1g，qn，po。分析：苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶，使氨茶堿代謝加速[2]，療效降低。相反，有些藥可抑制肝藥酶，使氨茶堿代謝減慢，需調(diào)整劑量用藥。

1.2 氨茶堿與合心爽實(shí)例

某老年患者，入院診斷為高血壓（3級，極高危）、慢性支氣管炎。醫(yī)囑給予合心爽控制血壓；頭孢噻肟鈉治療肺部感染；氨茶堿擴(kuò)張支氣管。臨床藥師分析認(rèn)為合心爽在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450氧化酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，是肝藥酶抑制劑。合心爽與氨茶堿合用時可導(dǎo)致代謝的競爭抑制，即抑制了茶堿體內(nèi)代謝，故建議監(jiān)測茶堿血藥濃度。經(jīng)監(jiān)測茶堿血藥濃度在正常值上限，鑒于該患者年齡較大，肝腎功能有所減退，按照藥師將氨茶堿減量的建議，患者血壓穩(wěn)定，哮喘得以控制，治療有效且未發(fā)生毒性反應(yīng)，保證了患者的用藥安全[3]。

2 小兒用氨茶堿易致劑量執(zhí)行出錯發(fā)生嚴(yán)重不良事件

某男，1歲4個月；某女，4個月。均因痙攣性支氣管炎在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生所治療。醫(yī)師各處以氨茶堿一支注射。而藥房誤將一支2mL含氨茶堿0.5g（25%）的注射液當(dāng)作0.5%發(fā)出。男孩靜脈推注10mL氨茶堿+40mL25%葡萄糖注射液后，3~4min即出現(xiàn)顏面潮紅、煩燥、出汗等中毒癥狀，未引起醫(yī)護(hù)人員注意，在注射到25min時突然死亡[4]。分析：說明書用法用量明確記載“小兒常用量，靜脈注射，一次按體質(zhì)量2~4mg/kg，以5%~25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射。茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15~20μg/mL，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動、失眠等，當(dāng)血清濃度超過20μg/mL，可出現(xiàn)心動過速、心律失常，血清中茶堿超過40μg/mL，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至引起呼吸、心跳停止致死”。執(zhí)行人對說明書沒有細(xì)讀，氨茶堿是有極量限制的，在推注4min出現(xiàn)中毒反應(yīng)時，不但沒有停止推注，進(jìn)行解毒救治，而且繼續(xù)推注21min，最終導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

某女，5歲10個月，因哮喘就診，醫(yī)囑10%葡萄糖注射液20mL+氨茶堿50mg被護(hù)士誤配為10%葡萄糖注射液20mL+氨茶堿500mg，iv，推藥過程中小兒面色蒼白，哭訴難受，大量嘔吐，此時藥已用了17mL，腹瀉血便一次，當(dāng)時沒有緊急處理，4h后轉(zhuǎn)入大醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)小孩心率180次/分，血壓高，心肌受損，輕度抽搐，進(jìn)行對癥治療和處理，第3天小兒脫離了危險，但心肌仍然受損。

氨茶堿有兩種規(guī)格，每支分別為10mL×250mg和2mL×500mg，尤其對于小兒，臨床上醫(yī)師不易控制劑量，藥師、護(hù)士執(zhí)行也容易出錯。

3 需監(jiān)測血藥濃度的配伍用藥

左氧氟沙星注射劑說明書提示，左氧氟沙星應(yīng)“避免與茶堿同時使用，如確需同時應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量”，而國家藥品不良反應(yīng)中心數(shù)據(jù)庫中存在多例氨茶堿與左氧氟沙星合用的病例報告，均因未監(jiān)測血藥濃度而造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

某患者，女，42歲，因咳嗽、咳痰10d，伴頭痛、咽痛、發(fā)熱，在內(nèi)科門診治療，給予0.9%氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉2g地塞米松磷酸鈉注射液5mg、氨茶堿注射液0.125g、0.2g左氧氟沙星氯化鈉注射液200mL靜脈滴注后，患者出現(xiàn)乏力、靜默、四肢抽搐，呈強(qiáng)直性陣攣；伴胸悶、呼吸困難氣促、唇周發(fā)紺，無意識障礙、嘔吐，無二便失禁，即刻送搶救中心治療，查血常規(guī)、腎功能、心肌酶、離子等未見異常，體溫36.7℃，脈搏125次/分，呼吸20次/分，血壓158/68mmHg，給予吸氧并靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500mL、維生素C注射液3g，靜脈推注地西泮注射液10mg，肌內(nèi)注射鹽酸苯海拉明注射液20mg后胸悶緩解，但四肢仍強(qiáng)直，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)科住院部接受進(jìn)一步治療后，患者痊愈[5]。

4 討 論

4.1 藥物不良反應(yīng)報道較多，有些不良反應(yīng)嚴(yán)格按定義講應(yīng)屬于醫(yī)療不良事件，即不按說明書正常用法用量使用，或無意操作失誤造成的傷害事件。

4.2 茶堿類藥品在處方、配伍、執(zhí)行操作中的錯誤應(yīng)特別引起醫(yī)務(wù)工作者的注意，要嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑的“四查十對”與護(hù)理操作的“三查七對”。

4.3 有極量限制的藥物，應(yīng)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測。茶堿類藥有效治療窗口窄，用藥后體內(nèi)藥動學(xué)個體差異大，不易控制用量，為減少其藥品不良事件的發(fā)生，要特別重視觀察患者用藥時的反應(yīng)。長期口服用藥的患者，應(yīng)監(jiān)測血清藥物濃度，以免造成體內(nèi)蓄積中毒，增加不良事件的發(fā)生率。

4.4 多種藥物配伍應(yīng)用時，體內(nèi)藥物代謝會影響治療效果的也應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。

4.5 養(yǎng)成熟讀說明書和按用法用量使用的好習(xí)慣，是減少不良事件的前提條件。

藥品說明書是經(jīng)國家有關(guān)部門嚴(yán)格審定，具有法律認(rèn)定的權(quán)威，是使用藥品和保障用藥安全的重要依據(jù)。藥品的臨床應(yīng)用應(yīng)符合藥品說明書的規(guī)定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”[6]。如果藥品的臨床應(yīng)用不符合藥品說明書的規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和訴訟，醫(yī)方將難逃其責(zé)。

[1]任仲杰.美國的醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,6(6)：425-427.

[2]葛建國.不合理用藥實(shí)例分析(20)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2005,12(11)：46-47.

[3]錢小薔.心血管科藥物治療中臨床藥師的干預(yù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,28(18)：1604-1605.

[4]張益鵠,張黎,何軍.氨茶堿的毒性作用：一個尚未引起重視的醫(yī)療過失死因[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2000,7(2)：64-65.

[5]國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.藥品不良反應(yīng)信息通報[J].中國藥物警戒,2009,6(6)：379-380.

[6]中華人民共和國最高人民法院.最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定[EB/OL].2002-01-04 [2001-12-21]. http：//www.sipo.gov.cn/sipo/flfg/sfjs/t20020104_3540.htm.