31例肝外傷臨床處理分析

馬紀(jì)江

（黑龍江省大慶油田總醫(yī)院B超室，黑龍江 大慶 163414）

診治經(jīng)驗(yàn)肝外傷在腹部創(chuàng)傷中占15%～20%，一般肝外傷的病死率達(dá)31%，嚴(yán)重肝外傷（SLT）的病死率高達(dá)58.4%[l]。大慶油田總醫(yī)院就2009年1月至2010年1月一年間來(lái)就診的31例肝外傷患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例外傷患者，男19例，女12例，年齡4～52歲，平均年齡29.9歲，開(kāi)放性損傷3例，閉合性損傷28例；損傷原因:機(jī)動(dòng)車撞傷15例，重物撞傷9例，墜落傷6例，銳性物刺傷1例；本組臨床有內(nèi)出血表現(xiàn)22例，有腹膜炎體征25例，休克表現(xiàn)19例；分級(jí)根據(jù)1992年美國(guó)外科創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）制定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ5例，Ⅳ級(jí)10例。

1.2 治療方法

根據(jù)有外傷史、腹部體征及B超、CT檢查，擬診或確診為肝破裂的患者，有內(nèi)出血、血壓不穩(wěn)定的病例均行手術(shù)治療，并采用密切觀察腹部情況，監(jiān)測(cè)生命，術(shù)前及術(shù)中搶救（尚未處理肝損傷）中死亡2例。

2 結(jié) 果

31例肝外傷患者中，根據(jù)腹部外傷史、癥狀及腹部體征，診斷性腹腔穿刺及B超檢查，診斷為肝損傷者29例，手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)者1例，行CT檢查證實(shí)者1例。治愈30例；死亡1例，均為嚴(yán)重肝外傷。

3 討 論

開(kāi)放性肝損傷可根據(jù)傷口的部位和方向來(lái)加以診斷。閉合性肝外傷的診斷則較困難，特別是在合并傷或昏迷時(shí)，較易發(fā)生誤診，受傷部位:右季肋、右胸背、右上腹暴力傷或有局部受傷體征。因此，我們主張對(duì)嚴(yán)重肝外傷患者經(jīng)過(guò)l～2h積極復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，立即送手術(shù)室剖腹。早期、及時(shí)診斷是搶救肝外傷患者的首要環(huán)節(jié)，除詳細(xì)的病史采集和體檢外，最簡(jiǎn)捷的方法就是診斷性腹腔穿刺，B超及CT對(duì)肝外傷具有很高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，能準(zhǔn)確顯示出損傷的部位、程度及腹腔積液的量。對(duì)于B超或CT提示為肝臟挫傷，肝內(nèi)血腫等輕微損傷，腹腔內(nèi)積液少，尤其是傷后24h病情穩(wěn)定無(wú)休克表現(xiàn)者，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，包括臥床休息、抗炎、止血治療。應(yīng)盡快明確傷情，確定剖腹探查指征，爭(zhēng)取盡早手術(shù)，挽救生命[3]。對(duì)于腹穿陰性而臨床可疑者確診方法首推B超檢查。B超檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、迅速、無(wú)創(chuàng)、可定位，便于選擇手術(shù)切口和術(shù)式。必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)嚴(yán)重肝外傷及重度休克者不宜為了確診而作過(guò)多搬動(dòng)和檢查。

任何懷疑為肝外傷的患者均應(yīng)快速建立輸液通道，備足血液。若患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在積極治療的同時(shí)可行B超或CT等檢查，以便于了解肝外傷程度，為手術(shù)治療或保守治療提供依據(jù)。對(duì)無(wú)腹腔內(nèi)出血、無(wú)休克征象，經(jīng)B超證實(shí)的肝包膜下破裂，血腫較小的可在嚴(yán)密觀察下，行保守治療或肝周引流術(shù)。而有失血性休克和腹腔內(nèi)出血者，應(yīng)積極抗休克，盡早手術(shù)，目的在于清創(chuàng)、止血和引流。肝外傷一經(jīng)確診，及早防治休克，快速靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，保持有效的微循環(huán)灌注，是搶救成功的關(guān)鍵。急診手術(shù)是治療肝外傷的有效方法，邊糾正休克邊急診手術(shù)，通過(guò)手術(shù)可達(dá)到迅速止血。本組有1例患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出血，直徑約4cm，肝包膜不連續(xù)，腹腔穿刺陰性，入院觀察24h后發(fā)現(xiàn)血壓下降，復(fù)查CT提示肝臟血腫增大，積血增加而及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)治療得以治愈。嚴(yán)重肝外傷死亡病例中55%～75%是死于嚴(yán)重肝出血。筆者認(rèn)為成人肝損傷在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的前提下，采用非手術(shù)治療是安全有效的，在各種監(jiān)測(cè)方法中，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)尤為重要[3-5]，其穩(wěn)定程度可作為手術(shù)或非手術(shù)治療的依據(jù)之一。因而治療的首選措施是保持呼吸道通暢，積極復(fù)蘇。擴(kuò)容、補(bǔ)液、抗休克仍是關(guān)鍵?？蛇x用平衡鹽溶液，取上肢或頸部靜脈通路快速輸液，但總量以不超過(guò)50mL/（kg·d）為宜；并應(yīng)輸血以糾正貧血狀態(tài)；并且認(rèn)為此法易造成肝組織壓迫性壞死、感染、膽瘺、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，對(duì)于嚴(yán)重肝損傷不主張常規(guī)采用此法。

除非患者繼發(fā)有凝血功能障礙，在其他方法均無(wú)法控制出血總之，沒(méi)有一種手術(shù)方法能適用于所有的肝外傷患者。在處理肝損傷患者時(shí)一定不要只關(guān)注腹部而忽視了腹部以外的損傷，尤其是可能至命的顱腦創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、腎臟損傷和骨盆骨折等。只有根據(jù)患者的全身情況、受傷范圍和部位、嚴(yán)重程度、設(shè)備及技術(shù)條件，恰當(dāng)?shù)倪x用某一種術(shù)式或數(shù)種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，才是最明智的選擇。

[1] 徐忠立.嚴(yán)重肝外傷的外科治療進(jìn)展[J].普外臨床,1992,7(5):292.

[2] Pachter HL,Spencer FC,Hofstetters SR.Significant trends in the treatment of hepatic trauma,experience with 411 injuries[J].Ann Surg,1992,215(5):492-450.

[3] 曾志良,蔡祥武,胡鈳釘.肝外傷65例臨床分析[J].中國(guó)普通外科雜志,1999,8(4):296-297.

[4] Meyer AA,Crass RC,Lim RC,et al.Seleetivenonoper- ativemanagement of blunt Liver injur Using eomputed toograph[J]Surgery,1985,120(3):550.

[5] 郭蓋章.2588例肝損傷的外科處理[J].腹部外科,1990,3(2):93-94.