四肢脊柱骨折合并臟器損傷臨床分析

王 保

（吉林省黃泥河林業(yè)局醫(yī)院，吉林 敦化 133704）

四肢脊柱骨折合并臟器損傷是一種嚴(yán)重的外科創(chuàng)傷疾病，目前仍是創(chuàng)傷外科的一大難題。其發(fā)病率和病死率較高，預(yù)后多不容樂觀。病因多是由交通或意外跌損造成。本文就該病的特點(diǎn)對(duì)24例病例進(jìn)行分析和診治，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林省黃泥河林業(yè)局醫(yī)院選擇2006年至2010年收治的四肢脊柱骨折合并臟器損傷病例24例，其中男18例，女6例，男女比例為3∶1；年齡18～46歲，平均年齡34.5歲。致傷原因：交通事故傷16例（66.7%），摔傷6例（25%），擠壓傷2例（8.3%）。其中四肢骨折22例（91.7%），其中上肢骨折10例，下肢骨折12例；脊柱骨折5例（20.8%）；臟器損傷8例（33.3%），臟器損傷中胸部損傷3例，腹腔損傷4例，泌尿生殖器損傷1例。共32處骨折，合并18處臟器損傷。休克4例（16.7%）。

1.2 治療方法

24例病例中開顱手術(shù)2例，剖腹探查17例，胸部手術(shù)3例，胸腔閉式引流術(shù)5例次，胸穿抽氣、抽液3例次，清創(chuàng)手術(shù)32次，骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例次，骨牽引6例，各種石膏21例次，輸血12例次。脊柱骨折病例根據(jù)骨折部位分別采用前路減壓髂骨植骨、胸腰椎椎管減壓及RF釘內(nèi)固定。四肢骨折給予矯正，石膏固定。對(duì)于休克患者先恢復(fù)及維持有效通氣，灌注液體，監(jiān)測(cè)及恢復(fù)心泵功能，同時(shí)選擇性使用高滲鹽水復(fù)蘇15～20min，休克可初步得到糾正。

2 結(jié) 果

24例患者中救治成功23例（95.8%），死亡1例（4.2%）。其中康復(fù)16例（66.7%），殘疾7例（29.2%），留有后遺癥8例（33.3%）。

3 討 論

3.1 導(dǎo)致四肢脊柱骨折合并臟器損傷的原因

四肢脊柱骨折合并臟器損傷是一種嚴(yán)重的外科創(chuàng)傷。原因多是由于外界巨大的作用力作用于身體，導(dǎo)致骨骼乃至脊柱和臟器并發(fā)損傷。如交通事故，高空墜落，機(jī)械作用等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2005年交通事故發(fā)生致殘人數(shù)每年可達(dá)到近十萬人，而每年交通導(dǎo)致的非正常死亡人數(shù)仍在增加[1]。可見，交通事故所致的損傷往往致殘和傷亡率較高。

3.2 關(guān)于四肢脊柱骨折合并臟器損傷的診斷

四肢脊柱骨折合并臟器損傷多診斷和處理同時(shí)進(jìn)行。在診斷中對(duì)不明情況應(yīng)首先進(jìn)行對(duì)癥治療。當(dāng)然，如果對(duì)病情能夠做出早期診斷，一些嚴(yán)重的并發(fā)癥是可以避免的。在進(jìn)行診斷前應(yīng)詳細(xì)了解受傷史，這樣有助于盡早發(fā)現(xiàn)和判斷傷情。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目包括X線透視、CT、MRI等，在進(jìn)行緊急治療之后還應(yīng)做血常規(guī)、尿常規(guī)、心肺功能檢查[2]。X線透視檢查傷者全身骨折情況，有無異物刺傷或刺入體內(nèi)；CT用于檢查骨折的損害程度，關(guān)節(jié)腔以及脊柱腔隙的損傷；MRI主要是檢查腦部有無受損，是否存在閉合性損傷等；對(duì)血常規(guī)進(jìn)行檢查判斷機(jī)體是否出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，可預(yù)防早期敗血癥的發(fā)生；尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)I臟功能是否正常，輔助判斷是否存在腎臟損傷以及腎臟炎癥；心肺功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可及時(shí)反映患者的狀況，對(duì)于采取及時(shí)救治相當(dāng)重要。

3.3 關(guān)于四肢脊柱骨折合并臟器損傷的處理

四肢脊柱骨折合并臟器損傷多傷情較嚴(yán)重，病情復(fù)雜，較難診斷，休克和并發(fā)癥較多。在急救時(shí)應(yīng)注意首先恢復(fù)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能。保持呼吸道通暢和維持有效循環(huán)。保持呼吸道通暢應(yīng)立即用手或吸引器清理口咽部的分泌物、嘔吐物或血凝塊等，并行氣管插管進(jìn)行吸氧，若懷疑存在頸椎骨折，頸部不能過度拉伸，可行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開術(shù)[3]。保證有效循環(huán)應(yīng)立即給予補(bǔ)液或補(bǔ)血，應(yīng)當(dāng)注意的是，對(duì)于胸部出現(xiàn)損傷時(shí)應(yīng)給予下肢靜脈補(bǔ)液，對(duì)于腹部損傷時(shí)給予上肢靜脈補(bǔ)液。另外，在補(bǔ)液過程中應(yīng)注意補(bǔ)液量的多少，補(bǔ)液過少血容量不夠，補(bǔ)液過多增加心臟和腎臟的負(fù)荷，造成衰竭?？梢愿鶕?jù)血壓、脈搏和體溫、面色等判斷休克程度。若傷員出現(xiàn)昏迷、休克或呼吸困難應(yīng)應(yīng)采取果斷措施，及時(shí)救治和處理。在救治過程中應(yīng)避免過多的移動(dòng)傷員，這樣易造成骨骼和臟器的進(jìn)一步損傷，并且延誤治療，各科室醫(yī)師應(yīng)相互協(xié)作。

3.4 多器官功能衰竭的防治

四肢脊柱骨折合并臟器損傷嚴(yán)重者多可導(dǎo)致多器官功能衰竭。各器官功能衰竭的順序取決于受傷程度和部位，患者傷前體質(zhì)和各器官功能狀況以及治療措施是否得當(dāng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者始發(fā)衰竭器官多為腎臟或肺，繼而發(fā)生肝功衰竭、胃腸道衰竭和腦衰竭等。機(jī)體發(fā)生衰竭的器官越多，則病死率越高。本組死亡1例，可能是因?yàn)楹粑ソ吆脱h(huán)系統(tǒng)衰竭造成。對(duì)傷者在治療過程中應(yīng)進(jìn)行全身監(jiān)測(cè)，如呼吸功能、腎臟功能、胃腸功能、血液系統(tǒng)功能以及腦功能的監(jiān)測(cè)[4]。總之，對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷患者實(shí)施全程監(jiān)測(cè)，并給予及時(shí)有效的治療，可以預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。

總之，對(duì)于四肢脊柱骨折合并嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷時(shí)可繼發(fā)機(jī)體的生理紊亂，這種紊亂若不及時(shí)糾正，特別是合并感染時(shí)極易形成多器官功能障礙綜合癥（MODS），嚴(yán)重創(chuàng)傷是形成MODS的基本原因，MODS是一個(gè)序貫性損傷，應(yīng)早期進(jìn)行預(yù)防措施。另外，四肢脊柱骨折合并胸、腹傷時(shí)休克的發(fā)生率增加，休克時(shí)的微循環(huán)障礙可增加脊髓損傷，應(yīng)注重休克的救治，對(duì)于休克和呼吸困難者按VIP程序進(jìn)行救治。對(duì)于脊柱骨折并截癱患者外傷性截癱一般在傷后6h內(nèi)是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，最遲不超過48h，早期手術(shù)可及時(shí)解除對(duì)脊髓、神經(jīng)的壓迫，改善脊髓微循環(huán)，并減輕對(duì)脊髓繼發(fā)性損害。臨床實(shí)驗(yàn)證明甲強(qiáng)龍對(duì)脊髓早期損傷有較好的療效，可為患者以后脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

[1] 王學(xué)堂.我國(guó)公路交通傷亡現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù),2007,3(4):82-83.

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