閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療髕骨骨折

袁世民 丘青中 李豫明

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

髕骨骨折好發(fā)于青壯年，為人體常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療的目的是恢復(fù)伸膝裝置，盡量解剖重建關(guān)節(jié)面，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。常用傳統(tǒng)治療方法如切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較多，手術(shù)瘢痕可能影響日后的膝關(guān)節(jié)置換等諸多不足之處。為積極執(zhí)行外科手術(shù)微創(chuàng)理念，我們?cè)O(shè)計(jì)了閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療髕骨橫斷骨折。本方回顧性分析廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自1997年6月至2010年6月選擇性應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療髕骨骨折36例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男20例，女16例；年齡18～78歲，平均42.6歲。跌傷28例，撞傷6例，其他2例。均為橫形骨折，均為閉合性損傷。骨折分離移位＜5mm者26例，5～10mm者6例，10～20mm者4例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～2d。

1.2 治療方法

復(fù)位方法：平臥位，椎管內(nèi)麻醉，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾。9號(hào)針頭注射器抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)積血。先予手法復(fù)位，手指相向擠壓髕骨上下極，使兩骨折斷端靠攏。予C臂X線光機(jī)予側(cè)位、軸位透視見位置滿意后。再予大巾鉗經(jīng)皮鉗經(jīng)上下極臨時(shí)固定。固定方法：經(jīng)髕骨遠(yuǎn)段和近段的骨折塊中部，約平行于骨折線，閉合打入2根平行的直徑為2.0mm的克氏針，髕骨兩側(cè)各用0.8mm鋼絲距皮膚表面約5mm“8”字捆扎緊克氏針，另用1mm橡皮條反復(fù)纏繞加固，針尖針尾各留皮外3cm。再沿髕骨內(nèi)外上角交叉向骨折遠(yuǎn)端打入直徑為2.0mm的克氏針2枚，針尖留皮內(nèi)，針尾折彎剪斷留皮內(nèi)，再次行C型臂透視見復(fù)位及進(jìn)針位置滿意后，酒精紗護(hù)針眼。術(shù)后處理：術(shù)后第2天在CPM下被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍（0°～30°）。之后疼痛明顯緩解。術(shù)后3d戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)外固定支具（0°～30°左右），扶單拐下地行走，3周后漸進(jìn)性增加負(fù)重及活動(dòng)范圍。定期X線片監(jiān)測(cè)骨折愈合情況，據(jù)骨折愈合情況決定取克氏針時(shí)間，一般術(shù)后約8周左右拔針。所有病例術(shù)后不用抗生素。

2 結(jié) 果

本組病例臨床療效評(píng)定，采用通用的髕骨張力帶固定術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)價(jià)，優(yōu)：正常范圍或141°～150°；良：l21°～140°；中：91°～120°；差：＜90°。②骨折復(fù)位程度評(píng)價(jià)，優(yōu)：解剖復(fù)位；良：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位lmm以內(nèi)，或裂隙2mm以內(nèi)；中：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位l～2mm，裂隙2mm以內(nèi)；差：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＞2mm。③膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)：無痛，勞動(dòng)能力正常；良：偶痛，勞動(dòng)能力稍差；中：經(jīng)常輕度痛，勞動(dòng)能力受影響；差：嚴(yán)重持續(xù)疼痛，喪失勞動(dòng)能力。

本組患者隨訪時(shí)間6個(gè)月～3.2年，平均28個(gè)月。骨折復(fù)位程度：優(yōu)18例，良12例，中6例，優(yōu)良率為83.3%。經(jīng)復(fù)查X線片等檢查，骨折均愈合，臨床骨折愈合時(shí)間6～10周，平均7.8周；無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能方面，全部病例關(guān)節(jié)活動(dòng)均在正常范圍內(nèi)，功能評(píng)價(jià)均為優(yōu)良，其中優(yōu)31例，良5例。

3 討 論

髕骨骨折的治療，要求盡量解剖重建伸膝裝置，穩(wěn)定固定骨折端，盡早功能活動(dòng)。大多數(shù)移位骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。常用術(shù)式有：鋼絲環(huán)扎髕骨周圍固定、克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定、記憶合聚髕器固定等。傳統(tǒng)的手術(shù)要求切開暴露骨折端，掀開部分骨膜，復(fù)位滿意后再內(nèi)固定。手術(shù)均在直視下進(jìn)行，但手術(shù)切開使骨折端血運(yùn)破壞受到一定影響，從而影響骨折愈合時(shí)間，手術(shù)瘢痕大，影響傷者生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，外科手術(shù)微創(chuàng)理念逐漸普及推廣，已有經(jīng)皮克氏針張力帶內(nèi)固定髕骨骨折[2]，關(guān)節(jié)鏡下髕骨骨折微創(chuàng)復(fù)位固定等報(bào)道[3]，手術(shù)過程仍有繁瑣之嫌。

按生物力學(xué)觀點(diǎn)，股四頭肌作用于髕骨的力Q分解兩向量，分力Q1指向膝屈伸軸，使髕骨壓于股骨上，其反作用力使髕骨表面上有分離張力；分力Q2與髕韌帶同一直線，起主動(dòng)伸膝作用，使髕骨骨折兩端縱軸上有分離張力。膝伸時(shí)，Q1小Q2大。本術(shù)式經(jīng)皮克氏針固定治療髕骨橫斷骨折中，兩平行克氏針聯(lián)合鋼絲橡皮條捆扎外固定，可有效克服髕骨縱軸上分離張力，兩交叉克氏針，在髕骨內(nèi)起內(nèi)支架作用，可有效克服髕骨表面分離張力。

國(guó)人正常髕骨厚度在2cm左右[4]，故手術(shù)操作時(shí)，兩交叉克氏針盡量避開兩平行克氏針面面，有充分空間。髕骨位置表淺，易于觸摸，但損傷后腫脹一般在骨折后5～6h左右漸出現(xiàn)，因腫脹后手法復(fù)位相對(duì)困難，故需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。否則，手術(shù)操作難度加大。另外，關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血后，有利于手術(shù)復(fù)位。

人平地正常行走膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)圍為0°～20°。因本術(shù)式非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，故術(shù)后采取漸進(jìn)性功能鍛煉，早期模擬正常行走活動(dòng)范圍。由于外露的克氏針刺激周圍軟組織和皮膚，產(chǎn)生疼痛，可能針眼感染。活動(dòng)范圍大時(shí)，克氏針可能對(duì)針眼皮膚有切割作用，因此針尾的處理是該技術(shù)的難點(diǎn)之一，此為術(shù)后早期小角度功能活動(dòng)的另一原因。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)時(shí)只需點(diǎn)穿皮膚，不需切開皮膚，不暴露骨折端，最大限度保護(hù)骨折端血液循環(huán)，符合外科手術(shù)微創(chuàng)原則。②固定相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)，但有效，鋼絲與橡皮條聯(lián)合捆扎骨折遠(yuǎn)近端克氏針，剛?cè)嵯酀?jì)，既確保固定的骨折端不移位，又保證予骨折端持久壓力。③手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，極大地降低了可能感染因素，不用抗生素，縮短了住院時(shí)間；骨折愈合后，拆除克氏針方便簡(jiǎn)捷，從而大大減少了住院費(fèi)用，患者容易接受，易于在廣大基層醫(yī)院推廣。④在有效固定的基礎(chǔ)上早期活動(dòng)，有利于防治創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)粘連、僵直，有利于促進(jìn)骨折愈合。

對(duì)于粉碎型骨折，骨折端移位明顯，腫脹明顯者，采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定為宜。髕骨骨折多伴有膝前關(guān)節(jié)囊撕裂，本術(shù)式不能將此損傷有效修補(bǔ)，為本術(shù)式缺點(diǎn)。早期功能鍛煉，可防治關(guān)節(jié)內(nèi)固定長(zhǎng)期外固定后關(guān)節(jié)功能減退、肌萎縮等并發(fā)癥。本術(shù)式復(fù)位后固定有效，可進(jìn)行漸進(jìn)性有效的功能鍛煉，創(chuàng)傷少，治療費(fèi)少，患者易按受。

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[2] 李健.經(jīng)皮穿刺張力帶固定術(shù)治療髕骨骨折12例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):433.

[3] 張之智,劉建設(shè),徐小兵,等.關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療髕骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(3):233.

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