兩種麻醉方法在老齡患者下肢骨折手術(shù)的應(yīng)用比較

張 宇

（鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

股骨頸、股骨頭骨折作為老齡患者常見的多發(fā)病之一。針對(duì)這些年來儀器設(shè)備、診療技術(shù)及患者的要求，在對(duì)老齡患者股骨頸、股骨頭骨折進(jìn)行治療中一般都予以手術(shù)進(jìn)行治療[1]。但老年人一般存在多種并發(fā)疾病，在麻醉處理上一定要慎重的對(duì)待，因此本文通過選擇鄭州市骨科醫(yī)院2009年2月至2010年5月收治的30例擇期行下肢骨科手術(shù)的老齡患者采用硬膜外麻醉（CEA）和腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）進(jìn)行處理，并將兩種麻醉方法的效果進(jìn)行比較研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共30例擇期行下肢骨科手術(shù)的老齡患者，其中男13例，女17例，年齡59～88歲，中位年齡（75±12）歲，心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)，ASAⅠ～Ⅳ級(jí)，許多患者至少合并冠心病、高血壓、卒中、心律失常、貧血、糖尿病、COPD、低蛋白血癥等疾病中的一種。術(shù)前一部分患者經(jīng)檢查顯示存在異常肺部X線片、ECG、肝腎功能及電解質(zhì)。采取雙盲法隨機(jī)將其分為Ⅰ組（CEA組）和Ⅱ組（CSEA組），各組15例。其中Ⅰ組男6例，女9例，年齡61～88歲，中位年齡（73±14）歲，中位體質(zhì)量為（52.0±10.1）kg，中位身高為（159.5±13.9）cm。Ⅱ組男7例，女8例，年齡59～86歲，中位年齡（72±15）歲，中位體質(zhì)量為（54.1±10.3）kg，中位身高為（161.2±12.7）cm。兩組術(shù)者在臨床一般資料上差異不明顯（P＞0.05）。準(zhǔn)備對(duì)患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、脛骨內(nèi)固定術(shù)，膝關(guān)節(jié)手術(shù)、股骨粗隆內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)。

1.2 麻醉學(xué)方法

麻醉前30 min全部患者都予以肌內(nèi)注射0.1g苯巴比妥鈉?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室后開放其靜脈通路，采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)控進(jìn)行脈搏、心率（HR）、血壓（BP）及血氧飽和度（SaO2）等數(shù)值的監(jiān)測(cè)。在術(shù)中要使血氧保持正常及血壓持續(xù)穩(wěn)定得到保證。Ⅱ組對(duì)L2～3或L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，成功穿刺硬膜外后，使用25G腰穿針插入，視腦脊液流出后，慢慢對(duì)術(shù)者注入1.5～2mL腰麻藥物（2mL 0.75%布比卡因+1mL 10%葡萄糖的混合物），然后腰穿針退出，置入頭側(cè)硬膜外導(dǎo)管3cm進(jìn)行備用，同時(shí)予術(shù)者平臥對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)試。如未達(dá)到手術(shù)要求的平面，可根據(jù)情況在向硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入3～5mL 0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因的混合液。Ⅰ組常規(guī)取L2～3或L3～4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺麻醉，在頭側(cè)置管3cm，予以0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因的混合液，術(shù)者取平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。術(shù)中輸液用林格氏液、聚明膠肽，半髖及全髖手術(shù)均輸血，常規(guī)吸氧。

1.3 術(shù)者指標(biāo)觀察

全部術(shù)者局麻藥的注入時(shí)間起開始對(duì)麻醉顯效及運(yùn)動(dòng)阻滯進(jìn)行觀察，對(duì)阻滯平面至注藥后20min和Ⅱ組硬膜外注藥后阻滯平面變化進(jìn)行測(cè)試?；颊呦轮樽頃r(shí)出現(xiàn)發(fā)麻發(fā)熱情況為顯效[2]，以Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分法來對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間進(jìn)行計(jì)分（屈踝關(guān)節(jié)不能屈曲為3分，腿部不能屈曲為2分，腿伸直不能抬起為1分，沒有運(yùn)動(dòng)阻滯為0分）。所有術(shù)者在手術(shù)過程中對(duì)呼吸、脈搏、血壓、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SaO2）進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。在術(shù)者中存在阻滯平面和術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、低血壓、腰痛、頭痛等不良反應(yīng)，術(shù)者比麻醉前血壓低1/5的為低血壓，需采取處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

通過記錄觀察，Ⅰ、Ⅱ組的麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、麻醉用藥量及阻滯完全比例分別為（5.6±2.0）min和（1.3±0.5）min，（16.1±1.9）min和（5.7±1.5）min，（6.9±3.1）mL和（2.1±0.3）mL，80%和100%。由此可見，Ⅱ組的麻醉起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及麻醉藥用量少于Ⅰ組，具有明顯的差異（P＜0.05）。同時(shí)，在鎮(zhèn)痛效果中，Ⅰ、Ⅱ組的患者評(píng)價(jià)分別為：效果很好為5例和13例，基本滿意7例和2例，感覺有明顯痛感為3例和0例?？梢姡阪?zhèn)痛質(zhì)量上，Ⅱ組明顯比Ⅰ組評(píng)價(jià)好（P＜0.05）。而兩組術(shù)者在阻滯平面和麻醉后患者發(fā)生低血壓的比例差異不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

在針對(duì)下肢骨折患者的手術(shù)上，一般都在麻醉上予以連續(xù)硬膜外麻醉，一般會(huì)出現(xiàn)阻滯不完全，局麻藥使用量較大，通常還要對(duì)術(shù)者予以氯胺酮或度冷丁等其他藥物，從而干擾了呼吸及循環(huán)，使術(shù)者圍手術(shù)期的危險(xiǎn)增大。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[3]，高齡術(shù)者一般不會(huì)可腰麻局麻，與其可能存在較差的心血管代償能力有很大關(guān)系。一般只對(duì)腰麻予以藥量較大，在平面范圍擴(kuò)散既廣又快，嚴(yán)重的干擾了循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)老齡患者在心血管調(diào)節(jié)方面比年輕人較差，特別是有心功能不全患者不能耐受的循環(huán)波動(dòng)情況，然而采取藥量減少又無(wú)法到手術(shù)需求的鎮(zhèn)痛效果。一般只采取硬膜外麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間較長(zhǎng)，使之鎮(zhèn)痛效果不能迅速達(dá)到，而且還可出現(xiàn)阻滯不全。腰-硬聯(lián)合麻醉使腰麻和硬膜外進(jìn)行阻滯麻醉的雙重效果得到很好的發(fā)揮，對(duì)術(shù)者的麻醉能控制的很好，在麻醉起效及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短，且用藥量較少。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道稱[4,5]可對(duì)腰麻藥量進(jìn)行減少并少量分次予以術(shù)者硬膜外注入，從而可以有效的控制阻滯麻醉平面，也不會(huì)造成較大的血壓變動(dòng)。特別是對(duì)高齡肥胖的術(shù)者可適當(dāng)?shù)膶?duì)腰麻藥物進(jìn)行減少，從而使麻醉平面低于T10。本文研究可以看出，腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉相比，低血壓發(fā)生率和阻滯平面差異不具備顯著性，但腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉使術(shù)者的鎮(zhèn)痛及肌松情況更加有效，而且Ⅱ組的麻醉起效和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間都短于Ⅰ組。但腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉可能會(huì)造成術(shù)者頭痛、循環(huán)和呼吸抑制、硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔等情況，所以，在術(shù)者的麻醉中需對(duì)其生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)異常需緊急對(duì)其采取措施，防止其他意外情況發(fā)生。一般術(shù)中應(yīng)及時(shí)對(duì)硬膜外腔用藥進(jìn)行補(bǔ)充，造成硬膜外腔一個(gè)正壓環(huán)境，使麻醉后術(shù)者出現(xiàn)頭痛盡量避免。

總之，腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在老齡下肢骨科手術(shù)術(shù)者的應(yīng)用中麻醉起效和運(yùn)動(dòng)阻滯起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果明顯，患者滿意度高等特點(diǎn)，同時(shí)，要求臨床工作者熟練手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)患者生命體征進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在老齡患者的骨科手術(shù)中有較大的優(yōu)越性，值得推廣。

[1] 林慧卿.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用(附40例分析)[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(4):32-33.

[2] 吳繼華.硬-腰聯(lián)合麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(6):922-923.

[3] 季稱心,王占強(qiáng),田永富.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在小兒下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué),2003,27(4):4-5.

[4] 尹衛(wèi)娟.腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(23):2827.

[5] 俞利忠.腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年人下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(5):828-829.