呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展

陸 赟

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興214200）

呼吸機(jī)在呼吸功能衰竭發(fā)生時(shí)能有效改善患者的通氣狀況，是挽救垂危生命的一個(gè)很重要的治療手段，但同時(shí)它也給患者帶來院內(nèi)感染。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指患者接受機(jī)械通氣（MV）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是MV過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文就有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎文獻(xiàn)資料綜述。

1 臨床資料

1.1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP臨床診斷指標(biāo)有4條：①體溫超過平時(shí)體溫1℃以上，或超過38.3℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，或基礎(chǔ)白細(xì)胞增加25%；③呼吸道膿性分泌物；④新發(fā)現(xiàn)的，逐漸進(jìn)展的肺部浸潤或胸部X線片顯示有空洞[1]。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病；②胸片與機(jī)械通氣前比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤影或新的肺炎病變；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音并具備以下條件之一者：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴有核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原體[2]。

更具發(fā)病時(shí)間臨床分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP。早發(fā)型VAP為機(jī)械通氣治療48～96h內(nèi)發(fā)生的肺炎。遲發(fā)型VAP為機(jī)械通氣治療≥96h發(fā)生的肺炎。

1.2 VAP的發(fā)病率

近年來，雖然VAP的診斷技術(shù)及抗生素的應(yīng)用有所進(jìn)展，但其相關(guān)病死率并沒有明顯下降。國外報(bào)道，VAP發(fā)生率為9%～70%，病死率達(dá)50%～69%。國內(nèi)有關(guān)VAP發(fā)病率各家報(bào)道不一，何全瀛等調(diào)查出VAP的發(fā)病率為18%～60%，病死率為30%～50%[3]，也有醫(yī)院調(diào)查VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%[4,5]。由此，VAP的發(fā)病率都很高。

2 VAP發(fā)生的因素

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，重復(fù)插管、為內(nèi)容物吸入、機(jī)械通氣時(shí)間超過3d、慢性阻塞性肺炎患者、顱內(nèi)壓檢測(cè)患者、甲氰咪呱使用者以及秋冬季節(jié)是VAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。歸納國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)，VAP發(fā)病的因素分內(nèi)源性和外源性兩方面。

2.1 內(nèi)源性感染

VAP的發(fā)病機(jī)制以內(nèi)源性感染為主。

2.1.1 自身細(xì)菌定植

VAP致病菌群普研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型VAP主要致病菌為G+球菌，遲發(fā)型VAP其主要致病菌為G-桿菌或金黃色葡萄球菌[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)，VAP致病菌以G-桿菌居多（75.76%），其中銅綠假單胞菌為最常見的病原菌（36.36%），其次為腸桿菌科（27.27%）。早發(fā)型VAP多與口咽部定植菌誤吸和氣管插管時(shí)這些細(xì)菌被引入下呼吸道有關(guān)，遲發(fā)型VAP多與咽部或胃十二指腸定植菌的吸入有關(guān)，且致病菌多為耐藥菌。有研究顯示，當(dāng)胃液pH值＜4時(shí)，肺炎的發(fā)生率為14%，而當(dāng)胃液pH值＞4時(shí)，有59%的患者胃內(nèi)有G-桿菌叢生，其中70%將發(fā)展為肺炎[3]。趙暉等發(fā)現(xiàn)，肺部感染的發(fā)生率與昏迷的深度成正比，因昏迷越深，氣道內(nèi)的清除功能越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽部分泌物不能經(jīng)口吐出或咽下。當(dāng)合并抽搐時(shí)呼吸肌痙攣松弛交替造成強(qiáng)有力的深吸氣而致誤吸。機(jī)械通氣患者取仰臥位的感染率也明顯大于半仰臥位，這是因?yàn)檠雠P位增加了患者細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的機(jī)會(huì)[5]。另外張芝穎等認(rèn)為大約60%的反流是食管括約肌力學(xué)缺陷所致，這在危重和老年患者中的作用尤為突出，加上放置胃管刺激咽部，影響了食管下端括約肌的關(guān)閉，極易引起反流，將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部進(jìn)入下呼吸道引起感染；此外，食管括約肌的持久松弛使得胃內(nèi)細(xì)菌沿關(guān)閉逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道。胃內(nèi)容量和壓力的升高可導(dǎo)致胃液反流，胃腔細(xì)菌逆向定植[3]。

2.1.2 防御機(jī)能異常

G-桿菌定植是通過與宿主的上皮細(xì)胞黏附開始的，IgA是黏膜表面抗病毒和細(xì)菌的一道防線，具有殺菌、破壞及中和毒素等保護(hù)作用。VAP患者的SigA普遍下降，明顯低于發(fā)生VAP的患者，尤其是年齡≥60歲、慢性消耗性疾病、危重患者等，合并肺部感染的機(jī)會(huì)明顯增加[3]。因此機(jī)體免疫力下降也是一個(gè)致病因素。

黏液-纖毛消除系統(tǒng)是肺機(jī)械防御屏障中非常重要的器官，它有著完整的結(jié)構(gòu)。在眾多因素的影響下，比如，耐受性差的患者M(jìn)V條件設(shè)置不當(dāng)對(duì)患者肺泡過度的機(jī)械牽拉會(huì)使其肺泡上皮的緊密連接、氣道表面的液體穩(wěn)態(tài)、黏液-纖毛清除系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)一系列損傷，削弱了氣道的非特異性免疫功能，從而有利于細(xì)菌的黏附和定植，VAP發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。且過度機(jī)械牽拉還可明顯的增加費(fèi)局部多種炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和氧化抗氧化的失衡，以及影響肺表面活性物質(zhì)的代謝，從而誘發(fā)或加重肺部的炎癥反應(yīng)[3,6-9]。

2.2 外源性感染

2.2.1 呼吸機(jī)管路等醫(yī)療器具的污染

吸入加熱加濕的氣體和呼出的氣體與機(jī)械通氣環(huán)路和環(huán)境間的溫差形成管道中的冷凝液[10]。呼吸機(jī)管路中積聚的冷凝水是重要的污染源。因?yàn)樵诮咏骞芴幍睦淠衅骄郊?xì)菌濃度是十分高的，如果轉(zhuǎn)動(dòng)患者體味，那么含菌水就會(huì)直接流入下呼吸道內(nèi)從而使患者感染，其他的相關(guān)醫(yī)療器具，如氣管插管，因其材料易于黏附細(xì)菌，并被一層生物膜所覆蓋，所以很難被清除和被抗生素殺死；據(jù)監(jiān)測(cè)供氧濕化瓶水中24h銅綠假單胞菌濃度可達(dá)105cfu/mL。復(fù)蘇囊、霧化器、吸痰器等都可能成為感染源[5]。機(jī)械通氣時(shí)間延長，就增加了患者與污染了的醫(yī)療器具，醫(yī)務(wù)人員的手以及外界空氣接觸的機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性就增加1%～3%。

2.2.2 某些藥物的應(yīng)用

長時(shí)間的使用類固醇激素和廣譜抗生素，會(huì)引起患者粒細(xì)胞減少，抵抗力下降，導(dǎo)致機(jī)體防御屏障認(rèn)為破壞而引起感染，尤其是對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥的菌株，如銅綠假單胞菌等可大量繁殖，從而引起二重感染。此外冬眠鎮(zhèn)靜劑以及組胺阻斷劑/抗酸劑的應(yīng)用也會(huì)使VAP的發(fā)生增加。

2.2.3 氣管切開的誘發(fā)因素

氣管切開后，未經(jīng)濕化得氣體直接進(jìn)入氣道，使氣道內(nèi)分泌物濃縮干燥不易排出，導(dǎo)致細(xì)菌的入侵。試驗(yàn)證明，肺部感染率隨患者氣管濕化程度的降低而升高。此外，氣管切口的感染也是誘發(fā)呼吸道感染的重要因素之一，而切口周圍皮膚細(xì)菌污染又是切口感染不容忽視的一個(gè)原因[5]。約有45%的正常人在睡眠中發(fā)生口咽分泌物微量吸入，而在MV患者中，尤其是伴意識(shí)障礙、術(shù)后、鼻飼者可高達(dá)90%。有研究顯示，經(jīng)氣囊壁滲透的分泌物積聚于氣囊與聲門之間，該腔隙容量在器官造口者為（10.5±5.0）mL，在經(jīng)鼻氣管插管者為（3.6±2.0）mL，該處積聚物的細(xì)菌濃度可高達(dá)108～1010cfu/mL，該積聚物誤吸入下呼吸道是VAP病原菌的主要來源[10-13]。

3 預(yù)防及護(hù)理

雖然抗生素的應(yīng)用在不斷發(fā)展，但呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病死率沒有明顯的下降，因此有必要采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理對(duì)策。

3.1 一般性的預(yù)防措施

醫(yī)護(hù)人員在在接觸患者和操作的前后需要嚴(yán)格洗手和消毒，醫(yī)院的工作人員可在患者的床邊表上醒目的字跡，隨時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員，做到不洗手不能接觸患者；無菌操作，戴口罩，對(duì)所有醫(yī)療器械和物品定期消毒；保持室內(nèi)良好通風(fēng)和定時(shí)進(jìn)行空氣消毒[14-16]。

3.1.1 完善制度

首先實(shí)行醫(yī)院感染、微生物檢測(cè)通報(bào)制度，早期識(shí)別院內(nèi)感染趨勢(shì)，及早施行預(yù)防VAP及其他院內(nèi)感染的有效措施。其次完善醫(yī)院的清潔制度定期對(duì)病房進(jìn)行全面、徹底的消毒。實(shí)驗(yàn)觀察到，如果病室空氣中的菌落數(shù)越多那么氣管切口周圍皮膚細(xì)菌污染的概率也就會(huì)越大，因此，氣管切開患者的病房應(yīng)注意空氣消毒[17,18]。為了克服以上的缺陷，鐘秀玲等研究認(rèn)為可以使用永鍵KJD200A滅菌性靜電空氣凈化器，其在人員流動(dòng)的情況下持續(xù)開機(jī)以也能保證證室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，適用于氣管切開上呼吸機(jī)患者的病房。

3.1.2 洗手

預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單、最有效的方法便是嚴(yán)格洗手、床邊隔離。尤其要教育醫(yī)務(wù)人員從思想上提高對(duì)洗手的認(rèn)識(shí)。BonLen等認(rèn)為手是院內(nèi)感染最主要的傳播媒介，所以洗手是眾多感染控制手段中最基本、最重要的。正確洗手方法分為6個(gè)步驟：從手掌開始到手背部，然后是手指的指尖以及指關(guān)節(jié)接著是大拇指和腕關(guān)節(jié)上下10cm。有關(guān)資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[19]。

3.2 預(yù)防和減少誤吸

誤吸不僅是VAP病原體感染的主要途徑，而且病原體很容易通過氣管插管外壁進(jìn)入下呼吸道的遠(yuǎn)端[9]。讓患者取半臥位，可以有效防止嘔吐，必要時(shí)給予腸胃解壓。鼻飼時(shí)需注意以下內(nèi)容，第一鼻飼速度不可過快，第二要將氣管的氣囊充氣，第三鼻飼后1h抽吸胃管證實(shí)基本排空后再放氣囊，并及時(shí)清除口腔內(nèi)容物。對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓的同時(shí)，加強(qiáng)口咽部吸痰可有益于減少吸入的發(fā)生。

3.3 減少口咽部和消化道內(nèi)定植菌群

3.3.1 選擇性消化道去污染和口腔去污染通過對(duì)消化和口腔去污染，可減少胃腸道和口腔部的定植菌群，對(duì)VAP發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

通過對(duì)口腔和消化去污染，可減少胃腸道和口腔部的定植菌群，可以預(yù)防VAP的發(fā)生；Kollel等認(rèn)為在發(fā)生VAP的高?；颊咧行邢幢靥┛谇粵_洗、短期靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素來預(yù)防消化道菌群定植，可降低VAP的發(fā)病率；戴艷麗使用三聯(lián)液（100mL生理鹽水中加一性霉素B50萬U，多黏霉索E 50萬U和妥布霉素A50萬U）進(jìn)行咽喉部霧化作為選擇性咽喉去污染；Ergman研究認(rèn)為在咽喉部表面使用預(yù)防性使用抗生素例如克司叮/慶大霉素/萬古霉素，6h 1次等。進(jìn)行選擇性地消化道去污染（selective digestive deconlamin liong，SDD）能預(yù)防此部位細(xì)菌定植。雖然SDD加上全身性預(yù)防可降低20%～40%的ICU病死率及VAP發(fā)生率，但BonLen和Collards等認(rèn)為因?yàn)镾DD會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性，所以不推薦常規(guī)使用，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群[19]。

3.3.2 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的選擇

關(guān)于機(jī)械通氣患者應(yīng)該選用什么藥物進(jìn)行預(yù)防目前尚無定論，存在著頗多爭(zhēng)議。但多數(shù)研究認(rèn)為胃黏膜保護(hù)劑硫酸鋁等藥物不改變胃液pH值可減少胃內(nèi)定值菌群和VAP發(fā)生，尤其是減少遲發(fā)型VAP的發(fā)生。

3.4 呼吸機(jī)管路及相關(guān)器具的管理

由于呼吸機(jī)通氣環(huán)路中有細(xì)菌定植的冷凝水內(nèi)，所以護(hù)士操作時(shí)應(yīng)輕柔，防止冷凝水逆流吸入，并及時(shí)更換集液瓶?jī)?nèi)的冷凝水。當(dāng)然并不是越平凡的更換冷凝水就能最大化的減少VAP的發(fā)生概率，同樣對(duì)呼吸機(jī)管道的更換也沒必要過于頻繁，循證醫(yī)學(xué)就不支持增加呼吸機(jī)管路更換頻率能預(yù)防VAP和觀點(diǎn)[19]。日前我們?cè)谂R床上，對(duì)于長期使用機(jī)械通氣者，霧化器或氧氣濕化瓶?jī)?nèi)的無菌液體應(yīng)24h更換一次；呼吸機(jī)回路的管道應(yīng)每日更換一次；霧化器需補(bǔ)充液體時(shí)，應(yīng)棄去剩下液體，清潔后重新盛入無菌液體[5,7]。氧氣濕化瓶每周更換[5]。使用中的螺旋管及其附件，每24h必須全部、徹底地清洗、消毒1次。冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置，并及時(shí)傾倒冷凝水以防止倒流。使用過程中采用含氯消毒劑浸泡消毒，終末消毒采用環(huán)氧乙烷滅菌。壓縮空氣機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)每日除塵、清洗1次。實(shí)施氣管插管或器官切開的患者氣管切口一般于氣管切開手術(shù)后7～10h形成竇道，在竇道形成之后，每周至少更換插管或套管1次，使用金屬內(nèi)套管則應(yīng)每4～8h清洗、雙煮沸消毒1次[7]。

3.5 呼吸道管理

3.5.1 呼吸道的溫濕化

由于人工氣道繞開了具有溫暖和濕潤作用的上呼吸道，人工氣道機(jī)械通氣的患者氣道不能充分濕化，呼吸道黏膜干燥可導(dǎo)致呼吸道機(jī)械性改變，降低呼吸道彈性，嚴(yán)重者可造成肺不張及增加VAP的發(fā)生率。因此，保持呼吸道充分濕化非常重要[10,17]。應(yīng)當(dāng)采取更加安全有效的措施保持呼吸道濕潤，如：對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行加溫加濕、使用有效的呼吸機(jī)霧化吸入、濕熱交換過濾器（人工鼻）、呼吸機(jī)的電熱恒溫濕化裝置等使吸入的氣體充分濕化。武淑萍等研究表明輸液泵控制持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求，濕化過程對(duì)氣道無刺激，可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道出血的發(fā)生，降低肺部感染的發(fā)生率，減少吸痰次數(shù)，減輕吸痰刺激和吸痰時(shí)SpO2下降幅度，縮短吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，且該方法簡(jiǎn)化了吸痰操作流程，提高了工作效率[17]。研究表明，在機(jī)械通氣過程中通過氣管內(nèi)滴注NS進(jìn)行濕化吸痰，可導(dǎo)致暫時(shí)的血氧飽和度下降、血壓升高以及發(fā)生刺激性咳嗽，增加VAP感染機(jī)會(huì)，不宜常規(guī)采用[1]。臨床研究表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸入是使用呼吸機(jī)時(shí)最佳氣道濕化方法[10]。

3.5.2 呼吸道分泌物的清理

馬芳等認(rèn)為除做好氣管切口或插管常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)著重從四方面入手，即勤翻身，勤拍背，定時(shí)霧化，按需吸痰[10]。趙青等總結(jié)的“三步排痰”是：第一步霧化吸入，通過霧化吸入溶解、稀釋干燥痰液、第二步將患者拍翻身拍背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落、易于吸、第三步吸痰。吸痰前加大吸氧濃度[5]。劉曉聯(lián)等認(rèn)為在患者痰多時(shí)還要加強(qiáng)飲食護(hù)理，一定要多吃蔬菜、水果、少吃魚肉[13]。吸痰管選擇不當(dāng)易造成呼吸道的損傷，吸痰管可作如下選擇：插管內(nèi)徑（mm）：2.5、3.5、4.0、5.0、6.0；吸管型號(hào)（Fr）a：6.0、6.5、6.5、6.5、8.0、10～12；長度（cm）：插管內(nèi)徑（mm）×5，經(jīng)鼻插管加2～3cm[5]。目前所使用的吸痰方法基本一致：首先檢查導(dǎo)管是否正常導(dǎo)通，然后將吸痰管輕輕插入約10～15cm，特殊情況時(shí)可一直插到不能插入為止，一定要保證沒有負(fù)壓。緊接著退出1～2cm，使導(dǎo)管尖端處于游離狀態(tài)，打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出。在有黏液或分泌物的地方稍做停頓。一般情況，吸入管?？缮钊胗抑夤軆?nèi)。如欲清除左支氣管內(nèi)痰液，可將頭盡量右轉(zhuǎn)，便于吸痰管插入。每次吸痰時(shí)間應(yīng)少于15s。吸痰時(shí)切忌采用上下多次重復(fù)提插。吸痰管應(yīng)1次1換。同一根吸痰管應(yīng)先吸氣道內(nèi)分泌物后可以再吸鼻腔內(nèi)分泌物，但絕不可以重復(fù)進(jìn)入氣道[5]。氣管切開使用機(jī)械通氣者，吸痰時(shí)應(yīng)兩人合作，與呼吸機(jī)呼吸回路連接處應(yīng)消毒后脫開再吸痰，吸痰時(shí)由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。拔出氣管套管或氣囊放氣前要充分吸凈口腔內(nèi)和咽部分泌物[15]。如有痰痂形成，根據(jù)不同的痰痂應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)奶幚頃r(shí)機(jī)及方法：主要的痰痂有三種形式，第一種是隆起型痰痂，由于阻塞氣道明顯，且阻塞部位位于主支氣管或葉支氣管口處，導(dǎo)致氣管阻塞，因此應(yīng)盡早清除；第二種是腹壁牢固型痰痂，它對(duì)氣道阻塞不甚嚴(yán)重，且由于與氣道壁附著牢固，強(qiáng)行清除易只會(huì)導(dǎo)致黏膜再度受損，再次血痂形成，因此對(duì)此類痰痂先做好監(jiān)察工作，暫不清除，先行往氣道多次少量注射生理鹽水及糜蛋白酶，那么1～2d后在藥物的作用下痰痂基底軟化，會(huì)慢慢和黏膜脫離，再行清除；第三種是非牢固型痰痂，如果其脫落進(jìn)入遠(yuǎn)端就會(huì)引起大氣道緊急而明顯的阻塞，從而危及到患者生命，所以應(yīng)該盡早去除。對(duì)于已脫落的的痰痂，須急診清除。清除痰痂時(shí)，應(yīng)該取出氣管套管后再行清除痰痂為好，這樣可以防止氣管套管容易將正在提出的痰痂刮落入氣管腔內(nèi)，導(dǎo)致操作失敗。使用纖支鏡指使下長彎血鉗夾取痰痂最好。清除操作過程中，一定要注意觀察患者脈搏、血壓、呼吸，是否發(fā)現(xiàn)加重，持續(xù)給氧，最好在持續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，操作時(shí)間不宜過長，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度＜70%時(shí)須必須立即停止操作，吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸以緩解呼吸困難，千萬不能不可勉強(qiáng)行之[16]。崔英等認(rèn)為使用口咽管吸痰，可以克服影響經(jīng)鼻吸痰效果的不利因素，保證了吸痰效果[14]。黃金銀等研究認(rèn)為利用沖擊法（于患者吸氣時(shí)，將簡(jiǎn)易呼吸器皮囊與氣管導(dǎo)管連接，然后輕擠呼吸器皮囊，使患者肺部充分?jǐn)U張，將氣管導(dǎo)管氣囊放氣的同時(shí)迅速擠壓簡(jiǎn)易呼吸器皮囊，使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖出，將積潴于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速ongoing吸痰管將滯留物吸出）消除氣囊上的滯留物，不但能有效防止肺部感染，而且能避免由于滯留物逆流引起的嗆咳及窒息[18]。密閉式吸痰使患者氣道與外界相對(duì)隔離，可防止環(huán)境、患者及醫(yī)務(wù)人員被污染，這是非?？隙ǖ慕Y(jié)論。但密閉式吸痰對(duì)VAP和院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生的影響缺乏多中心和Meta分析研究，需進(jìn)一步研究論證[12]。傳統(tǒng)的治療方法規(guī)定每2h吸痰一次，但實(shí)驗(yàn)證明這樣做事錯(cuò)誤的，不必要的刺激反而使分泌物增多。正確的方法是，只有在患者需要吸痰時(shí)在進(jìn)行治療。吸痰的標(biāo)準(zhǔn)為：①患者呼吸時(shí)對(duì)呼吸機(jī)有抵抗，咳嗽，聽診有音；②血氧飽和度下降；③呼吸機(jī)管道壓力升高[20-23]。

3.6 口腔與切口的護(hù)理

對(duì)機(jī)械通氣患者由于細(xì)菌的吸入，每天應(yīng)給予2～3次口腔護(hù)理，以減少細(xì)菌的數(shù)量，防止其向下移行而發(fā)生VAP。需要注意的是做口腔護(hù)理時(shí)，必須要在氣囊充氣情況下進(jìn)行[5]，在保證氣管導(dǎo)管氣囊充盈下，操作由2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，1名護(hù)士用注射器抽吸口腔護(hù)理液反復(fù)沖洗口腔；另1名用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口腔潔凈為止[23]。關(guān)于口腔護(hù)理液的選擇主要是依據(jù)口腔pH值，當(dāng)pH值過高時(shí)我們選擇硼酸溶液濃度為2%～3%，而如果pH值過低的話我們選擇2%的碳酸氫鈉溶液，如果為中性的情況則選擇1%～3%的過氧化氫溶液即可。如果有些患者的病史已經(jīng)很長，那么就要定期對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，最好為每周一次，然后根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果決定該如何用藥，切忌隨意使用抗生素，這樣反而會(huì)導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的生成。對(duì)于口腔護(hù)理應(yīng)以保潔為主。經(jīng)常清潔被切開的皮膚，尤其是在吸痰后。除常規(guī)棉球擦洗口腔外，對(duì)口腔分泌物多或嘔吐、損傷后出血積聚的患者進(jìn)行口腔沖洗。機(jī)械通氣的患者常規(guī)進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)不同細(xì)菌，選擇不同沖洗液，如對(duì)膿血性、真菌感染、綠膿桿菌感染，分別選用雙氧水、蘇打水、醋酸進(jìn)行沖洗處理；未見痰培養(yǎng)結(jié)果之前用生理鹽水沖洗；有血性分泌物、痰痂時(shí)用雙氧水沖洗；嘔吐物多，酸臭味濃時(shí)pH值低，采用蘇打水沖洗。但顱腦外傷致腦脊液口鼻漏者不能作沖洗[23]。

3.7 心理護(hù)理

緊張、恐懼、焦慮、孤獨(dú)、睡眠形態(tài)紊亂等，往往造成患者巨大的心理壓力，機(jī)體受機(jī)械通氣治療時(shí)間的延長，從而引發(fā)VAP等潛在并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流和溝通，及時(shí)了解患者的感受與需求，減輕其心理壓力[20]。

3.8 其 他

大量文獻(xiàn)表明物理治療能促使氣道內(nèi)分泌物的排除，景繼勇等研究進(jìn)一步證實(shí)通過綜合胸部物理治療促使氣道分泌物的排除，可以預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生[11]。對(duì)ICU患者加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療及護(hù)理，提高自身免疫力[23]。

總之，VAP是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，其診斷、治療、預(yù)防等還有待進(jìn)一步研究。這就要求在臨床工作中要高度警惕，對(duì)高?；颊咭?xì)心觀察，及時(shí)治療，盡可能地降低VAP的發(fā)生率和病死率。

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