小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果觀察

朱登峰

（四川省開江縣中醫(yī)院，四川 開江 636250）

為探討小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果，作者對開江縣中醫(yī)院2007至2009年在臨床上行小切口膽囊切除術(shù)127例與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)120例進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 小切口膽囊切除術(shù)

開江縣中醫(yī)院于2007年至2009年收治慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊炎共127例，在臨床上行小切口膽囊切除術(shù)，其方法如下。

①術(shù)前準(zhǔn)備：a.術(shù)前檢查，本組患者均做過B超，心電圖及肝腎功能檢查；b.術(shù)前6～8h禁食禁飲，使用抗生素，不留胃管；c.切口定位和選擇：習(xí)慣取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口，切口長4～6cm。 ②使用器械：常規(guī)膽囊手術(shù)器械如直角拉鉤、小S形拉鉤，直角止血鉗、膽囊剪等，必要時輔以帶冷光源拉鉤。③手術(shù)方法：選用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；颊哐雠P位或略墊起肝區(qū)，右上腹經(jīng)腹直肌或右肋緣下斜切口，長3.5～5cm，上端距肋弓2.0cm。開腹后先探查肝膽周圍解剖關(guān)系等，如適合行小切口膽囊切除術(shù)，則用小拉鉤充分顯露膽囊，在Winslow孔、十二指腸前方及膽囊三角處各置一塊小紗墊，內(nèi)側(cè)用小S形拉鉤1把，外側(cè)及下方各置1把小號直角拉鉤將內(nèi)、外、下3個方向牽開，推開胃腸網(wǎng)膜及肝圓韌帶，充分顯露膽囊三角區(qū)，用血管鉗鉗夾膽囊體上提，明確膽囊管、膽總管和肝總管的關(guān)系。游離膽囊動脈及膽囊管，結(jié)扎離斷膽囊動脈，距膽總管0.3～0.5cm處結(jié)扎離斷膽囊管。離斷膽囊管后，提起膽囊，邊牽拉邊銳、鈍性結(jié)合游離切除膽囊。若遇到切除特別困難的膽囊（如萎縮性膽囊炎、Mirrzzi綜合征等），膽囊三角致密粘連，則按逆行切除法剝離至膽囊頸部并確認(rèn)后在頸部橫斷切除膽囊，近端敞開，在直視下內(nèi)外結(jié)合繼續(xù)解剖至膽囊管后予以結(jié)扎。視情況決定是否縫合膽囊床，不放置引流，分層關(guān)腹，切口用可吸收線皮內(nèi)縫合，或用蝶形膠布，“創(chuàng)可貼”拉攏。

1.2 傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)

切口為12～15cm，其他手術(shù)方法與小切口膽囊切除術(shù)基本一致。在臨床上收集開江縣中醫(yī)院2006年以前的性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉、慢性膽囊炎共120例，行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。

1.3 兩組比較

小切口膽囊切除術(shù)組與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組比較均采用χ2和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

小切口膽囊切除術(shù)組127例，男32例，女95例，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組120例，男36例，女86例，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.59，P＞0.05）；年齡小切口膽囊切除術(shù)組最小16歲，最大85歲，平均43.94歲，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組年齡最小17歲，最大82歲，平均42.68歲，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.67，P＞0.05）；小切口膽囊切除術(shù)組慢性結(jié)石性膽囊炎117例，膽囊息肉6例，慢性膽囊炎4例，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組慢性結(jié)石性膽囊炎109例，膽囊息肉5例，慢性膽囊炎6例，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.59，P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時間比較

小切口膽囊切除術(shù)組手術(shù)時間最短30min，最長90min，平均50.65min，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組手術(shù)時間最短60min，最長180min，平均82.36min，兩組比較，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.21，P＜0.01）。

2.3 術(shù)后住院時間比較

小切口膽囊切除術(shù)組術(shù)后住院時間最短2d，最長31d，平均5.81d，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組術(shù)后住院時間最短5d，最長45d，平均8.18d，兩組比較，具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.26，P＜0.05）。

2.4 傷口愈合情況比較

小切口膽囊切除術(shù)組甲級傷口愈合126例，傷口甲級愈合率99.21%，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組甲級傷口愈合112例，傷口甲級愈合率93.3%，兩組比較，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.07，P＜0.01）。

2.5 輸血情況比較

小切口膽囊切除術(shù)組在手術(shù)中輸血1例，輸血率0.79%，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組在手術(shù)中輸血7例，輸血率5.83%，兩組比較，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.01，P＜0.01）。

2.6 并發(fā)癥比較

小切口膽囊切除術(shù)組并發(fā)膽囊傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率0.79%，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組并發(fā)傷口感染5例，并發(fā)癥發(fā)生率4.17%，兩組比較，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.98，P＜0.05）。

3 討 論

1982年法國Dubois曾介紹過小切口膽囊切除術(shù)，但未能引起外科界重視[1]，20世紀(jì)90年代初腹腔鏡膽囊切除術(shù)迅速開展，至目前以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，小切口膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)多種術(shù)式并存，而小切口膽囊切除術(shù)因其安全、微創(chuàng)、美觀、價廉等特點[2]，在尚未普及腹腔鏡的基層醫(yī)院大受青睞。作者在臨床上發(fā)現(xiàn)，小切口膽囊切除術(shù)組比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組手術(shù)時間和住院時間短，傷口愈合優(yōu)、并發(fā)癥少等特點。其具體表現(xiàn)：①切口小，創(chuàng)傷小，對機(jī)體的損傷、干擾小，痛苦亦較輕，需用止痛藥少；②在直視下進(jìn)行，術(shù)野和視野清晰，具有較高安全性，操作方便，靈活自如，不受解剖限制；③手術(shù)時間短，降低了麻醉風(fēng)險性及并發(fā)癥；④手術(shù)部位局限，對腹腔的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；⑤縮短了住院日，為患者減少了費(fèi)用；⑥該術(shù)式適應(yīng)證范圍較寬，操作可根據(jù)患者體形，解剖與病理情況，順、逆結(jié)合，靈活自如；⑦小切口膽囊切除術(shù)所用器械比較普通，在尚未普及腹腔鏡的基層醫(yī)院即可開展推廣。

小切口的概念及長度的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者建議長度為4～6cm，切口若＜4cm操作相當(dāng)困難，視野不太清楚，有不安全感；若超過6cm則失去小切口的意義。因此，多數(shù)情況下切口長度選擇4～6cm較恰當(dāng)。

小切口膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：①單純性膽囊結(jié)石；②慢性膽囊炎并結(jié)石；③非結(jié)石性膽囊炎；④膽囊息肉；⑤無上腹部手術(shù)史。上述情況能清晰解剖辨別三管關(guān)系，順利安全地處理膽囊管及血管。有下列情況者不宜行小切口膽囊切除術(shù)：①過度肥胖；②合并有復(fù)雜膽道病變者如膽管結(jié)石、膽瘺等；③化膿性膽管炎或周圍炎癥嚴(yán)重者；④解剖結(jié)構(gòu)變異或不清；⑤膽囊穿孔；⑥麻醉效果不佳；⑦有出凝血障礙或門脈高壓癥[3]。上述情況行小切口膽囊切除術(shù)，操作極其困難，尤其門脈高壓患者，常會遇到難以控制的出血。

小切口膽囊切除術(shù)中注意事項：①術(shù)者要有施行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的嫻熟技術(shù)和術(shù)中應(yīng)變能力；②良好的麻醉是手術(shù)成功的重要因素；③術(shù)前B超、CT等檢查預(yù)測手術(shù)難易程度選擇適應(yīng)證；④術(shù)前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾??；⑤操作過程中始終明視三管結(jié)構(gòu)，遵循直視下對膽囊三角的分離、結(jié)扎、切斷的操作要求；⑥對術(shù)中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時應(yīng)采用先穿刺再解剖的方法或術(shù)中膽道造影，辨清三管關(guān)系；⑦剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少；⑧個體化靈活的手術(shù)方法是避免因病理因素致膽道損傷的重要因素：膽囊張力高、結(jié)石嵌頓，不應(yīng)強(qiáng)行分離，可采取先穿刺抽出膽汁減壓，膽囊切開取石等，使手術(shù)視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結(jié)合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；⑨一旦手術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應(yīng)果斷延長切口，以免發(fā)生本可避免的嚴(yán)重后果。

綜上所述，小切口膽囊切除術(shù)是一種簡便、安全、低創(chuàng)的術(shù)式，因其優(yōu)點具有廣泛的臨床應(yīng)用價值，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，思想上高度重視，規(guī)范手術(shù)操作，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1] Olsen DO.Mini-lap cholecystectomy[J].Am J Surg,1993,165(4):440.

[2] 李紹強(qiáng),梁力建.三種膽囊切除手術(shù)方法的臨床效果[J].中華肝膽外科雜志,1999,5(4):262.

[3] 陸孝道.小切口膽囊切除術(shù)的研究與臨床[J].肝膽胰外科雜志,1998,10(1):3.