基于研究證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)①

惲?xí)云?/p>

基于研究證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)①

惲?xí)云?/p>

循癥醫(yī)學(xué)；認(rèn)知康復(fù)；腦損傷

認(rèn)知是個(gè)體獲取、認(rèn)識(shí)和利用信息和知識(shí)的過程。這一過程需要包括知覺、注意、記憶、計(jì)算、執(zhí)行功能、推理、判斷及語言等參與。獲得性腦損傷(腦卒中、腦外傷)導(dǎo)致多種醫(yī)學(xué)結(jié)局，包括軀體、情感和認(rèn)知等方面的損害。注意、記憶、計(jì)算、推理、判斷、執(zhí)行功能以及各種知覺等認(rèn)知損害必然會(huì)嚴(yán)重阻礙患者的功能獨(dú)立和有價(jià)值、有成就的生活方式的實(shí)現(xiàn)。在腦損傷康復(fù)的早期發(fā)展階段，人們通常較重視軀體功能的康復(fù)。但是隨著大量的臨床實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)僅僅給予軀體功能康復(fù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。大量的研究證據(jù)向康復(fù)專業(yè)人員、患者及其家屬很明確地表明，認(rèn)知損害是在所有的損害中影響患者最終康復(fù)結(jié)局最為重要的因素。美國國立健康研究院(National Institute of Health,NIH)于1998年發(fā)表了NIH共識(shí)：“腦外傷患者的康復(fù)應(yīng)包括認(rèn)知和行為學(xué)的評(píng)估和治療”[1]。時(shí)至今日，認(rèn)知障礙的康復(fù)已成為腦外傷和腦卒中康復(fù)中標(biāo)準(zhǔn)化和不可缺少的組成部分[2-3]。

1 什么是認(rèn)知康復(fù)？

美國腦損傷學(xué)會(huì)(Brain Injury Association of America)的定義為：認(rèn)知康復(fù)是指系統(tǒng)地運(yùn)用醫(yī)學(xué)和治療學(xué)?？剖侄斡靡愿纳普J(rèn)知功能和因單一或多方面認(rèn)知損害而受到影響的日?；顒?dòng)[4]。

美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦損傷多學(xué)科特別興趣小組(The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine)的定義為：認(rèn)知康復(fù)是在對(duì)患者腦-行為關(guān)系的損害評(píng)價(jià)和理解基礎(chǔ)上，圍繞功能展開的治療性活動(dòng)體系，通過強(qiáng)化、加強(qiáng)、重建既往已經(jīng)學(xué)會(huì)的行為模式，或者建立新的認(rèn)知活動(dòng)模式及代償機(jī)制來實(shí)現(xiàn)功能性的變化[5]。

在過去的幾十年間，在為患者提供認(rèn)知康復(fù)治療的過程中，臨床工作者們已積累了大量的、富有成效的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2 認(rèn)知康復(fù)的療效如何

第一篇關(guān)于獲得性腦損傷后認(rèn)知康復(fù)的個(gè)案報(bào)道發(fā)表于1978年。幾十年來，基于臨床經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)知康復(fù)在發(fā)達(dá)國家迅速發(fā)展并已成為神經(jīng)康復(fù)的一個(gè)常規(guī)治療部分。隨著認(rèn)知康復(fù)的深入發(fā)展，亟需對(duì)認(rèn)知康復(fù)療效的確切性進(jìn)行科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)以獲得科學(xué)研究證據(jù)的支持。

幾份權(quán)威性認(rèn)知康復(fù)療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析報(bào)告對(duì)認(rèn)知康復(fù)的療效做出了客觀、可信的評(píng)價(jià)。報(bào)告表明，腦外傷或腦卒中患者的認(rèn)知康復(fù)有助于改善高級(jí)腦功能以及與其相關(guān)的日常生活活動(dòng)能力[6-10]。研究報(bào)告以高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析有效地指導(dǎo)了認(rèn)知康復(fù)的臨床實(shí)踐。

2.1 美國

2.1.1 Cicerone等的研究 Cicerone等先后發(fā)表2份研究報(bào)告。2000年首次在美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的雜志Archives of Physical Medicine and Rehabilitation上發(fā)表題為《基于證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)：臨床實(shí)踐的建議》[6]。該研究旨在通過對(duì)腦外傷或腦卒中患者認(rèn)知康復(fù)療效研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的認(rèn)知康復(fù)臨床實(shí)踐的推薦建議。通過MEDLINE對(duì)截止到1997年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，采用檢索詞“注意、認(rèn)識(shí)、交流、執(zhí)行功能、語言、記憶、知覺、問題解決和推理”并與“康復(fù)、治療及訓(xùn)練”等檢索詞分別進(jìn)行匹配查詢。共檢出題錄665篇，初篩232篇，排除61篇，總計(jì)171篇文獻(xiàn)符合入選標(biāo)準(zhǔn)并納入研究。文獻(xiàn)按不同的治療內(nèi)容進(jìn)行歸類(即注意、視知覺和結(jié)構(gòu)性能力、語言和交流、記憶、問題解決和執(zhí)行功能、多種治療方法以及綜合性整體認(rèn)知康復(fù)等7個(gè)方面)。該研究根據(jù)文獻(xiàn)中研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量確定證據(jù)水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)證據(jù)為設(shè)計(jì)良好、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究；Ⅱ級(jí)證據(jù)包括前瞻性、非隨機(jī)隊(duì)列研究，回顧性病例對(duì)照研究或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)病例對(duì)照研究；Ⅲ級(jí)證據(jù)包括無對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床病例研究或設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)膫€(gè)案分析研究。171篇文獻(xiàn)的評(píng)估結(jié)果為，Ⅰ級(jí)29篇，Ⅱ級(jí)35篇；Ⅲ級(jí)107篇。該項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果支持現(xiàn)存的、用于腦卒中和腦外傷患者認(rèn)知康復(fù)方法的有效性。證據(jù)表明左、右大腦半球卒中后知覺康復(fù)訓(xùn)練以及腦外傷后注意、記憶和執(zhí)行功能障礙康復(fù)訓(xùn)練有助于功能的改善。該研究根據(jù)證據(jù)力度水平的不同為臨床實(shí)踐提出3個(gè)層面的具體建議，包括實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐指南和實(shí)踐的選擇。這些建議在建立并推廣有效的治療方法和推動(dòng)臨床實(shí)踐的深入開展方面起到指導(dǎo)作用。

2005年，Cicerone等再對(duì)1998年～2002年間發(fā)表的有關(guān)獲得性腦損傷患者認(rèn)知康復(fù)療效研究的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，旨在為進(jìn)一步更新早前由美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)(American Congress of Rehabilitation Medicine,ACRM)提出的獲得性腦損傷患者認(rèn)知康復(fù)臨床實(shí)踐指南提供研究證據(jù)[7]。文獻(xiàn)檢索自PubMed和Infotrieve文獻(xiàn)庫，檢索詞與2000年的研究一致。共檢索題錄312篇，初篩118篇，排除31篇，最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)87篇，其中Ⅰ級(jí)證據(jù)17篇，Ⅱ級(jí)證據(jù)8篇，Ⅲ級(jí)證據(jù)62篇。根據(jù)2000年和本次文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧，作者做出結(jié)論：對(duì)于腦卒中患者，Meta分析結(jié)果顯示，新的Ⅰ級(jí)證據(jù)支持左腦卒中后失用癥訓(xùn)練以及右腦卒中后單側(cè)忽略進(jìn)行視空間康復(fù)的有效性。對(duì)于腦外傷患者，證據(jù)支持輕度記憶損害和注意障礙策略訓(xùn)練的有效性。對(duì)46篇(2000年和2005年)Ⅰ級(jí)證據(jù)的研究中所包含的47個(gè)認(rèn)知康復(fù)療法與其他療法進(jìn)行比較研究(總計(jì)1801例患者)，其結(jié)果顯示37/47(78.7%)支持認(rèn)知康復(fù)的有效性?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，以美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的名義更新并再次發(fā)表了獲得性腦損傷認(rèn)知康復(fù)的臨床實(shí)踐建議報(bào)告，在建議報(bào)告中提出了更加具體和詳盡的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、指南和選擇。

2.1.2 Martin等的研究 在Cicerone等的分析報(bào)告基礎(chǔ)上，南阿拉巴馬大學(xué)和北卡萊羅納大學(xué)的學(xué)者們聯(lián)合對(duì)上述同一批認(rèn)知康復(fù)文獻(xiàn)再次進(jìn)行Meta分析[8]，旨在更新2000年和2005年Cicerone等認(rèn)知康復(fù)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧的數(shù)據(jù)；從評(píng)價(jià)所運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)方法的角度評(píng)估認(rèn)知康復(fù)對(duì)改善整體認(rèn)知功能的療效以及對(duì)不同認(rèn)知域康復(fù)的確切療效，以期進(jìn)一步發(fā)展針對(duì)不同認(rèn)知損害的具體療法的建議和指南。

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)包括在樣本量和統(tǒng)計(jì)方法方面必須服從嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)；文獻(xiàn)中報(bào)告了不同的治療對(duì)各種獲得性腦損傷(如腦外傷、腦卒中)后語言、注意、記憶和其他認(rèn)知障礙的改善程度。Meta分析共評(píng)價(jià)文獻(xiàn)97篇，包括115個(gè)治療樣本和45個(gè)對(duì)照樣本，累計(jì)共2014例患者腦損傷后接受認(rèn)知康復(fù)，870例入各種對(duì)照組。在Cicerone等所推薦的5個(gè)認(rèn)知域的治療有效性結(jié)果中，最新的Meta分析支持其中的3個(gè)。該項(xiàng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)所推薦的5個(gè)中有2個(gè)缺乏對(duì)照設(shè)計(jì)；對(duì)單組設(shè)計(jì)中的重測結(jié)果進(jìn)行分析顯示康復(fù)治療對(duì)結(jié)果影響大小的估計(jì)存在著偏倚。該分析報(bào)告還顯示治療效果受認(rèn)知損害類型、病程、腦損傷類型以及年齡的影響；顯示足夠證據(jù)證實(shí)腦外傷后注意訓(xùn)練、腦卒中后單側(cè)忽略進(jìn)行視空間訓(xùn)練的有效性。在Cicerone等認(rèn)知治療文獻(xiàn)的回顧基礎(chǔ)上，該項(xiàng)研究結(jié)果為提出更為客觀、科學(xué)的臨床實(shí)踐指南提供了有效治療的數(shù)量化證據(jù)，同時(shí)也指出在科學(xué)證據(jù)支持認(rèn)知康復(fù)方面存在的差距，指明進(jìn)一步的研究方向，如應(yīng)當(dāng)在理解針對(duì)不同領(lǐng)域損害的具體治療的有效性和優(yōu)化治療方案之間縮小差距；有必要進(jìn)行設(shè)計(jì)更加完善的、包含適當(dāng)對(duì)照組的治療研究。

基于該項(xiàng)最新分析研究結(jié)果，作者提出如下建議：①認(rèn)知康復(fù)治療越早越好，不要等待神經(jīng)功能恢復(fù)之后。研究發(fā)現(xiàn)包括病程1年以內(nèi)患者認(rèn)知康復(fù)的療效要好于1年以上的患者。②年齡較大(55歲及以上)的患者，尤其是腦卒中患者仍受益于認(rèn)知康復(fù)。③應(yīng)直接針對(duì)具體認(rèn)知域的損害進(jìn)行康復(fù)治療，例如注意障礙。治療越無針對(duì)性，療效就越差。

2.2 歐洲 在歐洲，關(guān)于認(rèn)知康復(fù)療效的Meta分析與評(píng)估由Cochrane合作中心完成[9-10]，而由歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(European Federation of Neurologic Societies,EFNS)制定的臨床實(shí)踐指南首次發(fā)表于2003年[11]，該指南采納了美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)2000版回顧中的許多方法和結(jié)論，并于2005年發(fā)表更新版[12]。2003版指南回顧分析了有關(guān)注意、記憶、失算、單側(cè)忽略、失用以及語言的治療方法，而2005版則對(duì)上述認(rèn)知領(lǐng)域損害的具體療法做了進(jìn)一步和更具體的描述和評(píng)估。例如，兩個(gè)指南均強(qiáng)力推薦腦卒中后單側(cè)忽略患者給予視掃描訓(xùn)練，但2005版則進(jìn)一步推薦在治療單側(cè)忽略時(shí)可整合多種治療技術(shù)，如軀干旋轉(zhuǎn)、強(qiáng)迫使用左眼，棱鏡眼罩和影像反饋；前庭刺激以及頸部肌肉經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法可產(chǎn)生短暫的療效。

2.3 國內(nèi) 在我國，認(rèn)知康復(fù)的普及度和水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于美歐發(fā)達(dá)國家。相當(dāng)多的康復(fù)機(jī)構(gòu)或康復(fù)科僅僅重視肢體功能和語言的康復(fù)，而認(rèn)知康復(fù)并沒有被視為神經(jīng)康復(fù)的組成部分納入其中。通過CNKI文獻(xiàn)庫，以“認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知治療、腦卒中、腦外傷”等關(guān)鍵詞檢索2002～2010年期間的認(rèn)知康復(fù)療效研究的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索到的文獻(xiàn)不超過30篇，其中僅有1篇專項(xiàng)研究某種認(rèn)知域損害的康復(fù)療效[13]。而符合RCT(randomized controlled trial)設(shè)計(jì)的多中心臨床認(rèn)知康復(fù)療效試驗(yàn)研究則尚未見報(bào)道。

3 我們的研究工作

本期發(fā)表的認(rèn)知康復(fù)療效研究涉及注意、記憶、計(jì)算障礙等認(rèn)知領(lǐng)域。以中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科為牽頭單位，上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心、浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心、黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科、甘肅省康復(fù)中心、河南省鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)科、河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、山西省康復(fù)中心、山東省青島市阜外醫(yī)院康復(fù)科、天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院、北京四季青醫(yī)院康復(fù)科和英智康復(fù)醫(yī)院積極參與了本項(xiàng)研究工作。

為觀察注意、記憶以及失算障礙康復(fù)訓(xùn)練的有效性，將研究對(duì)象分為兩類：未接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的患者（即對(duì)照組）和接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的患者；為了進(jìn)一步比較專業(yè)儀器輔助認(rèn)知康復(fù)與人工訓(xùn)練這兩種訓(xùn)練模式的訓(xùn)練效果，將接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的患者又分為儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組；為觀察認(rèn)知康復(fù)的進(jìn)步趨勢特征，分別在基線水平、訓(xùn)練6周以及12周時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知功能評(píng)定。本項(xiàng)目還對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練的強(qiáng)度與療效的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究，將會(huì)在以后的文章中陸續(xù)發(fā)表。

研究證據(jù)有力地支持了獲得性腦損傷患者注意、記憶和失算障礙康復(fù)訓(xùn)練的有效性。對(duì)記憶和計(jì)算障礙不同的訓(xùn)練階段進(jìn)行連續(xù)觀察的結(jié)果顯示，該領(lǐng)域認(rèn)知功能水平可在訓(xùn)練的最初6周內(nèi)明顯改善和提高，繼續(xù)訓(xùn)練則可達(dá)到鞏固和繼續(xù)提高的目的。在兩種訓(xùn)練模式的比較研究中，儀器組訓(xùn)練所使用的“認(rèn)知康復(fù)工作站”由中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科研發(fā)，該工作站基于認(rèn)知心理學(xué)原理和康復(fù)醫(yī)學(xué)理論而設(shè)計(jì)，因此訓(xùn)練內(nèi)容直接指向各認(rèn)知域的基本技能和與之相關(guān)的功能活動(dòng)。本項(xiàng)研究以足夠的證據(jù)證實(shí)了采用認(rèn)知康復(fù)工作站對(duì)注意、記憶和計(jì)算障礙進(jìn)行訓(xùn)練的顯著療效，且其療效優(yōu)于人工訓(xùn)練組。

基于本期所發(fā)表的研究成果我們提出以下建議：①認(rèn)知康復(fù)應(yīng)納入獲得性腦損傷康復(fù)的常規(guī)工作中；②認(rèn)知障礙患者至少應(yīng)接受1次/d、連續(xù)12周為一療程的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，即包括6周的強(qiáng)化期訓(xùn)練和6周的鞏固期訓(xùn)練；③為提高療效，推薦在專業(yè)人員指導(dǎo)下，采用認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備進(jìn)行認(rèn)知障礙的訓(xùn)練。希望本期發(fā)表的研究成果和建議能夠在臨床實(shí)踐中為同行們提供信心、幫助和啟發(fā)。

基于證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)的另外一層含義是建立和使用信度好、效度高的診斷和療效評(píng)定方法。對(duì)于不同的認(rèn)知損害類型，需要采用專門的評(píng)定工具。只有如此，才可能在正確診斷的基礎(chǔ)上制定出具有針對(duì)性的治療計(jì)劃，才可能對(duì)療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。本期發(fā)表的關(guān)于注意、記憶以及計(jì)算障礙的評(píng)定方法的研究報(bào)告和已發(fā)表的研究結(jié)果[14-18]分別從認(rèn)知功能和相關(guān)日常生活能力的不同角度向讀者介紹了新的評(píng)定工具，以及我們對(duì)這些工具或方法的評(píng)判和分析，供大家參考。

4 結(jié)語與期望

認(rèn)知功能的損害是腦外傷和腦卒中后導(dǎo)致殘疾的重要原因。發(fā)達(dá)國家95%以上的康復(fù)機(jī)構(gòu)為腦損傷患者提供認(rèn)知康復(fù)服務(wù)。因此，早期診斷、早期治療，以促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)和減少認(rèn)知?dú)埣矠槟康牡目祻?fù)訓(xùn)練也應(yīng)當(dāng)成為我國腦損傷康復(fù)的常規(guī)組成部分，它不但使患者受益，也將推動(dòng)和促進(jìn)我國認(rèn)知康復(fù)專業(yè)水平的快速提高，實(shí)現(xiàn)與國際同行的接軌。我們也將繼續(xù)分別對(duì)腦卒中、腦外傷認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練療效的持久性以及療效機(jī)制等方面展開深入的探討和研究。

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1006-9771(2011)06-0512-03

[本文著錄格式]惲?xí)云?基于研究證據(jù)的認(rèn)知康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):512—514.

1.中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：惲?xí)云?1957-)，女，江蘇丹陽市人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：認(rèn)知評(píng)定與康復(fù)。

2011-06-09)