上消化道出血的藥物治療現(xiàn)狀

周桂葉

（山西省大同市同煤集團(tuán)公司總醫(yī)院，山西 大同 037003）

上消化道出血是指十二指腸曲氏韌帶以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口潰瘍的出血。年發(fā)病率為50萬(wàn)～150/10萬(wàn)，病死率為6%～10%[1]。其特征性表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，往往伴有失血性周圍循環(huán)衰竭。目前雖然內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)治療較多，但受醫(yī)療條件、技術(shù)水平、患者個(gè)體差異等因素的限制，藥物等非手術(shù)治療仍是其基本的治療措施。對(duì)急性非靜脈曲張上消化道出血（ANVUGIB）在出血征象監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇的前提下首先選擇抑酸劑治療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化治療達(dá)到止血的目的。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）首先降低門靜脈壓力再根據(jù)患者個(gè)體差異選擇抑酸、止血藥物等配伍達(dá)到止血目的?，F(xiàn)將上消化道出血藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 ANVUGIB

ANVUGIB主要病因消化性潰瘍、十二指腸糜爛、食管炎等，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，以及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等，如出血量大，病死率極高。

1.1 抑酸藥物

目前臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和組胺H2受體拮抗劑。上消化道止血的關(guān)鍵是維持胃內(nèi)pH＞6。離體試驗(yàn)表明：pH不同對(duì)血小板聚集率的影響也不同，pH 5.9可完全阻斷血小板的聚集；pH（6.1 ±0.1）可影響血小板聚集率13%±8%；pH（7.3±0.1）可影響血小板聚集率達(dá)77%±7%[2]。同時(shí)當(dāng)胃液pH 1～4，有兩個(gè)pH點(diǎn)處胃蛋白酶活性最高，當(dāng)pH＞4時(shí)，胃蛋白酶活性明顯降低，pH＞6時(shí)，胃蛋白活性幾乎完全喪失。高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纖維蛋白血栓的作用，對(duì)纖維蛋白血栓的穩(wěn)定不利。所以控制pH＞6即回復(fù)部分血小板的聚集功能，使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行，又可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纖維蛋白酶血栓的穩(wěn)定。2009年9月急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南：診斷明確后推薦大劑量PPIs治療，如埃索鎂拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h持續(xù)滴注72h，適用于大量出血的患者；常規(guī)劑量PPIs治療如埃索鎂拉唑40mg靜脈輸注，12h/次，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展[1]。崔立紅[3]用奧美拉唑（洛賽克）、法莫替丁（信法?。┲委?2例ANVUGIB患者隨機(jī)分為兩組，分別予奧美拉唑80 mg 靜脈注射后，以8mg/h 靜脈滴注維持72h（n=38）；法莫替丁20mg，靜脈滴注，6h/次，維持72h（n=34）。結(jié)果奧美拉唑組顯效32例，有效5例，總有效率為97.37%；法莫替丁組顯效11例，有效17例，總有效率為82.35 %。兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論奧美拉唑和法莫替丁均對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血有止血作用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，奧美拉唑平均止血時(shí)間較短，止血總有效率（顯效+有效）較高。其他的PPIs還包括蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

1.2 止血藥物

止血藥物在急性非靜脈曲張上消化道出血的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用，對(duì)有凝血功能障礙患者有一定作用[2]。但近年隨著此藥在臨床的廣泛應(yīng)用，實(shí)踐證明[4]在治療上消化道出血中確有肯定療效。齊玉祥等[5]凝血酶治療急性上消化道出血1998至2008年48例臨床分析，對(duì)急性上消化道出血患者聯(lián)合采用口服進(jìn)口凝血酶和血管收縮劑及質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)用，較過(guò)去傳統(tǒng)的口服去甲腎上腺素與血管收縮劑（止血藥）質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合應(yīng)用具有止血快，療效高，復(fù)發(fā)率低，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，治療組顯效率為60%，總有效率為96%。均明顯高于對(duì)照組。李遠(yuǎn)坤[6]報(bào)道42例口服凝血酶治療上消化道出血，有效率為90.14%，對(duì)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變所致出血，口服與胃內(nèi)噴灑療效相同。姜康樹(shù)報(bào)道[7]立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血100例臨床觀察中認(rèn)為應(yīng)用立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血，有協(xié)同止血作用，止血迅速，療效顯著。云南白藥、生大黃粉等中藥也有一定療效[8]。

1.3 血管收縮劑

口服去甲腎上腺素可減少胃液分泌，降低胃酸、使胃腸道出血小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而達(dá)到止血目的；同時(shí)內(nèi)臟小動(dòng)脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有利于止血[9]。局部注射1∶10000腎上腺素使血管收縮達(dá)到止血目的。

2 EGVB

占上消化道出血25%，出血量大，嘔鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。

2.1 生長(zhǎng)抑素及其類似物

生長(zhǎng)抑素代表藥物：八肽、十四肽生長(zhǎng)抑素，能抑制胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長(zhǎng)激素的釋放。能降低門脈高壓。食管靜脈曲張出血的診治建議（草案）推薦生長(zhǎng)抑素250μg 靜脈注射后，以250μg/h 靜脈滴注維持3～5d[10]。奧曲肽是人工合成的八肽，可直接作用于血管平滑肌，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管而減少門靜脈壓力和減少內(nèi)臟血流量，使曲張靜脈血流減少，壓力降低。徐世恒[11]等報(bào)道將38例確診為靜脈曲張性上消化道出血患者分為治療組20例，對(duì)照組18例，治療組采用奧曲肽0.1mg靜脈注射，然后立即以0.025/h速度維持靜注，如治療有效維持72h后改為0.1mg/6h，維持48h；對(duì)照組給予垂體后葉12U注射，然后以0.5U/min靜脈滴注，止血后以0.1U/min靜滴維持24～72h。結(jié)果顯示有效止血率和再出血率治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 血管升壓素

血管升壓素代表藥物為垂體后葉素。白強(qiáng)[12]報(bào)道的治療組：立止血聯(lián)合垂體后葉素治療門脈高壓性胃病出血32例，顯效17例，有效13例，無(wú)效2例，總有效率93.8%。對(duì)照組：垂體后葉素0.1U/min維持靜滴72h，32例患者中，顯效13例，有效10例，無(wú)效9例，總有效率71.9%。兩組止血效果比較，差異具顯著性意義。

2.3 非選擇性β-受體阻滯劑：

非選擇性β-受體阻滯劑目前被認(rèn)為是預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血和再出血有效藥物，尤其是在歐美國(guó)家被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療方案[13]。

綜上所述，治療上消化道出血通過(guò)血壓、休克指數(shù)、血像等估計(jì)失血程度，監(jiān)測(cè)出血征象。對(duì)于ANVUGIB應(yīng)首選PPIs治療，止血藥對(duì)有凝血功能障礙患者有一定作用，選擇應(yīng)慎重，血管收縮劑可以應(yīng)急；對(duì)于EGVB應(yīng)首選生長(zhǎng)抑素聯(lián)合血管加壓素。

[1]中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(9)： 449-452.

[2]李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(1)：3-4.

[3]崔立紅.奧美拉唑在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的應(yīng)用[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2005,18(3)：152-153.

[4]王強(qiáng),鮑昭方.消化性潰瘍急癥300例處理體會(huì)[J].新醫(yī)學(xué),1996,27 (6)：320-321.

[5]齊玉祥,于司源,杜德君等.膽舒膠囊治療慢性結(jié)石性膽囊炎106例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(23)：77-78.

[6]李遠(yuǎn)坤.凝血酶治療急性上消化道出血42例療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2005,21( 4) ：432-433.

[7]姜康樹(shù).立止血、凝血酶加奧美拉唑治療上消化道出血100例臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,25(18)：32.

[8]羅洪濤,羅葵良.上消化道出血的診治現(xiàn)狀[J].人民軍醫(yī),2009,52(1)：58-59.

[9]蒙燕清.上消化道出血的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊,2008,10(19)：6.

[10]中華內(nèi)科雜志編輯部.食管靜脈曲張出血的診治建議(草案) [J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(6) ：524-526.

[11]徐世恒,于建華,胡永鵬.奧曲肽治療靜脈曲張上消化道出血療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊.,2010,12(11)：28.

[12]白強(qiáng).立止血聯(lián)合垂體后葉素治療門脈高壓性胃病出血32例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(11)：684-685.

[13]穆毅.當(dāng)代門靜脈高壓癥上消化道出血治療方略[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,26(7)：1083-1086.