血細胞形態(tài)學的討論

李瑞機 嚴達尊 田一娟

（陳星海醫(yī)院檢驗科，廣東 中山 528415）

近年來由于自動化血液分析儀的普及，血液分析儀為臨床提供了多參數(shù)，有價值的診斷依據(jù)，促進了血液實驗診斷水平的提高。隨著自動化血液分析儀在實驗室的普遍使用，儀器的質(zhì)量控制日益受到重視。2005年衛(wèi)生部臨床檢驗中心制定了血液分析儀細胞形態(tài)學復檢規(guī)則。在近期對此規(guī)則的討論中，大家覺得規(guī)則太多，如都按照規(guī)則執(zhí)行，實在工作量太大，希望在保證質(zhì)量的前提下適當減低復檢率，以提高工作效率。

1 分析儀與形態(tài)學的關系

文獻評價原始細胞儀器結(jié)果與鏡檢結(jié)果的Kappa值只有0.39[1]，二者一致性弱，如對單純原始細胞提過而不伴其他異常的病例進行考察，一致性會進一步下降。當提示可靠時還應對敏感性進行評價。文獻中血涂片陽性標準為原始細胞≥1個、早/中幼階段細胞≥1個、不典型的淋巴細胞＞5個等[2]。為了保證血液分析結(jié)果準確，要求每個血液都實施鏡檢，但目前化驗人員少，工作量大，要使用規(guī)范的鏡檢發(fā)出報告時困難的，只有通過細胞分析儀的檢測進行過篩，對異常結(jié)果進行規(guī)范化鏡檢，綜合兩種檢測方法的優(yōu)點，才能為臨床提供快速、準確的分析結(jié)果。

篩選需要一定的標準，當儀器的結(jié)果達到制定的標準時，可視為儀器所得白細胞分類結(jié)果能客觀反映血象狀況無需鏡檢，反之，須進一步涂片鏡檢。制定篩選標準內(nèi)遵循下列原則。

第一，根據(jù)儀器對細胞形態(tài)識別能力，決定篩選標準的寬嚴程度，識別能力越差，標準越嚴。

第二，篩選范圍應涵蓋多有人工鏡檢范圍。第三，在保證質(zhì)量基礎上，盡量使復檢率低。第四，假陰性率是關鍵參數(shù)，最有診斷意義的參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性率。第五，白血病患者不能漏檢。第六，臨床醫(yī)生提出閱片者，必須鏡檢。第七，不同儀器篩選標準不同。

2 血細胞形態(tài)學基本概念

血細胞形態(tài)學作為臨床血液病基礎診斷。

2.1 觀察血細胞形態(tài)和數(shù)量及其比例的變化來研究造血器官的結(jié)構和功能是血液學的重要組成部分，是診斷造血系統(tǒng)疾病最基本、最簡便實用的檢查方法，被臨床普遍應用。

2.2 正常人的血液及造血器官中，各種血細胞的數(shù)量有一定的正常范圍，不同血細胞及細胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構特點。

2.3 在造血系統(tǒng)疾病中，如果造血功能發(fā)生紊亂，就會從血細胞形態(tài)學的量變和質(zhì)變中反映出來。

2.4 血細胞形態(tài)學檢查應包括外周血和骨髓兩部分組成，必須平行進行檢查。因為，外周血的血細胞改變往往反映骨髓病變的信息，從而有利于診斷。

3 血細胞涂片自身的特點

3.1 涂片不易均勻：由于血液是混懸液，其中白細胞、有核細胞、RBC、血小板的形態(tài)大小、比重及生物活性和血漿成分等的不同和制片技術差異、質(zhì)量分布不均勻性差異頗大。

3.2 細胞分布和檢查的非隨機性

①細胞分類標準與觀念不一。②采樣和計數(shù)100～200個白細胞的局限性。③細胞分布的生理變動。

3.3 與疾病的相關性。

4 細胞形態(tài)檢查的缺點

第一，技術細胞數(shù)量少，固有誤差大。檢驗人員形態(tài)學水平參差不齊，難以統(tǒng)一。第二，操作步驟繁瑣，難以標準化。第三，費工費時，難以在短期時間完成大量標本檢測。

5 血涂片細胞形態(tài)學檢測的意義

5.1 血涂片檢查是確認白血病最重要的手段之一

有些白血病早期的患者都是用過血常規(guī)檢查被發(fā)現(xiàn)的，在疾病的早期多數(shù)是血細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。有的白血病是在體檢中發(fā)現(xiàn)的，例如慢性淋巴細胞白血病，臨床表現(xiàn)為周圍淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)檢查白細胞偏高，涂片檢查為清一色成熟的淋巴細胞。

5.2 為貧血的診斷提供依據(jù)

貧血的原因很多，細胞的形態(tài)往往不一樣的。如缺鐵性貧血，地中海貧血，鐵粒幼細胞貧血都是血紅蛋白合成障礙引起的貧血。也有不同的地方，缺鐵性貧血時小細胞低色素性貧血，細胞大小不等非常明顯，RDW明顯異常。地中海貧血，血紅蛋白合成障礙，細胞大小均一，中心染色過淺，RDW基本正常。

5.3 了解疾病感染的程度

一般來說，感染了白細胞數(shù)量增多。但是有時候感染嚴重，白細胞反而降低，所以光看數(shù)量反映不出感染的程度，而細胞形態(tài)就可以，感染越嚴重，細胞病理變化就越大，細胞經(jīng)歷核凝-核溶-核分裂-消亡的過程，此時細胞數(shù)量少了，感染越發(fā)嚴重。

5.3 提示血小板疾病

血小板的質(zhì)量和數(shù)量決定機體出血、凝血功能。有些疾病，血小板的功能和他的形態(tài)是相關的，例如血小板無力癥的患者因基因缺陷使血小板膜GPⅡbⅢa復合物合成、減少、缺乏、質(zhì)量異常，導致血小板聚集、黏附功能障礙、血塊收縮不良。血細胞分析儀只能分析出血小板數(shù)量，聚集功能只能通過涂片檢測。

6 形態(tài)學檢測的體會

6.1 骨髓片分析是為臨床診斷服務的，因此需與臨床提供的申請單連接起來。在血液系統(tǒng)疾病診斷中尤要注意淋巴結(jié)、肝、脾大小。如：在遇到血三系減少、骨髓增生低下的患者是，能考慮的疾病很多，但若臨床提供患者脾臟明顯增大，則診斷再生障礙性貧血要小心。

6.2 分析骨髓片時，大局觀是重要的。即先在低倍鏡下綜觀片的特點，了解增生情況、觀察異常細胞、了解巨核細胞等。

6.3 骨髓片分析不能無頭緒。應該自細胞外—細胞膜—細胞漿—細胞核或相反的過程一一進行分析，尤要注意染色情況、細胞膜、顆粒分布、染色質(zhì)、核仁。

細胞形態(tài)學檢查是多學科聯(lián)合、技要求較高的技術。檢驗人員不但要掌握細胞形態(tài)學知識，還應具有全面的臨床和血液學知識以及綜合分析能力。因為細胞學診斷具有很大的困難性和主觀性，有時患者癥狀并不典型，會以各種臨床表現(xiàn)就診于不同的科室。血細胞分析儀不能完全代替顯微鏡涂片檢查，制定血細胞顯微鏡復檢標準非常必要，保證血細胞檢查的準確性，為臨床診斷、治療提供有價值的信息。

[1]陳小劍,王曉歐,李綿綿,等.XE-2100血細胞分析儀涂片復檢標準制定及評價[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2007,30(4)：384-387.

[2]Barnes PW,McFadden SL,Machin SL,et al.The internatiaonal consen-sus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC Differential analysis[J].Lab Hematol,2005,11(2)：83-90.