研習(xí)李士懋火郁論 妙用升降散愈眩暈

劉惠聰

(河北省石家莊市中醫(yī)院,050051)

李士懋,河北醫(yī)科大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作和全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才導(dǎo)師,河北省名中醫(yī)。筆者作為全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才項(xiàng)目學(xué)員,有幸侍診其旁,品其奧,悟其道,得其要,嘆其妙,尤其對(duì)其關(guān)于“火郁”的論述心悟頗深。臨診兒科,多獲良效?，F(xiàn)將本人對(duì)李老關(guān)于火郁論的理解,以及臨床運(yùn)用升降散治療兒童眩暈的治驗(yàn),述要如下。

“火郁”一詞,最早見(jiàn)于《素問(wèn)?六元正紀(jì)大論》。李老認(rèn)為:火郁非一病之專名,乃系列病證的共同病理基礎(chǔ),涵蓋范圍相當(dāng)廣泛?！盎鹩舭l(fā)之”是針對(duì)“火郁”病證的治療大法,郁者抑遏之謂,發(fā)者發(fā)越之意?！盎馃帷庇粲趦?nèi),當(dāng)發(fā)而越之,利而導(dǎo)之。

1.火郁之因:火郁之成,其因有四:一為外邪阻遏,氣不暢達(dá);二為情志所傷,氣機(jī)郁結(jié);三為正氣虛餒,無(wú)力出入升降;四為飲食勞倦,損傷脾胃,升降悖逆,陽(yáng)郁不達(dá)。凡能影響氣機(jī)之升降出入者,皆可導(dǎo)致陽(yáng)郁化火,遂成火郁。

2.火郁之證:火郁證涉及的疾病范圍甚廣,牽及外感、內(nèi)傷兩大類,內(nèi)外婦兒多種病證。凡具火郁證特征者,皆可名之。郁熱在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有異,郁閉程度不等,正氣強(qiáng)弱有別,兼雜邪氣各殊,因而表現(xiàn)紛雜。盡管千差萬(wàn)別,但因同具火郁于內(nèi)的病理基礎(chǔ),故臨床表現(xiàn)有其共性可循。①脈象:脈沉數(shù)者,為火郁證之典型脈象。②舌象:多見(jiàn)紅舌,伴見(jiàn)面紅而黯滯。③神志癥狀:火郁之證常有神志改變,如心煩、少寐、狂躁、神昏、嗜睡等。 ④熱象(真征):火郁證常因火郁于內(nèi),表現(xiàn)出一派熱象,如渴喜冷飲、胸腹灼熱、溲赤便結(jié)臭穢等。⑤寒象(假象):因其陽(yáng)郁不達(dá),外失溫煦,而現(xiàn)一派寒象,如惡寒肢厥,甚至通體皆厥等;⑥臟腑見(jiàn)證:由于熱郁部位不同,可兼不同的臟腑見(jiàn)證。心經(jīng)郁熱,可見(jiàn)煩躁不寐、譫狂神昏、口舌生瘡;肺經(jīng)郁熱,則見(jiàn)咽痛喘咳、胸悶胸痛;肝經(jīng)郁熱,可見(jiàn)煩躁易怒、脅肋脹痛、眩暈驚厥;脾經(jīng)郁熱,常見(jiàn)身熱倦怠、脘悶吐利、牙痛齦腫。

3.火郁之治:關(guān)于火郁的治療,李老認(rèn)為,關(guān)鍵在于宣暢氣機(jī),清透郁熱。郁熱治方很多,但其臨證善用升降散,并視此為郁熱總方,加減化裁,每收良效。

升降散載于清代醫(yī)家楊栗山的《傷寒溫疫條辨》,由白僵蠶(酒炒)、全蟬蛻、廣姜黃(去皮)、川大黃(生用)4味藥組成。方以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使。僵蠶輕浮而升,能清熱解郁,散逆濁結(jié)滯之痰,“以清化而升陽(yáng)”;蟬蛻為清虛之品,功擅清熱解毒,“以清虛而散火”;姜黃大寒無(wú)毒,“祛邪伐惡,行氣散瘀”;大黃大寒無(wú)毒,上抑亢甚之陽(yáng),下導(dǎo)蘊(yùn)結(jié)之熱,泄熱排毒。藥雖四味,卻配伍精當(dāng),寒溫并用,升降同施。方名曰升降散,“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng),姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和”之意。善能升清降濁,通里達(dá)表,行氣活血,透發(fā)郁熱,為治火郁良方。

4.取效之征:李老認(rèn)為,判斷郁熱外透的主要標(biāo)志為:一是脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起,由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象;二是舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)為紅活而潤(rùn);三是四肢逆冷轉(zhuǎn)溫;四是神識(shí)由昏轉(zhuǎn)清;五是由無(wú)汗轉(zhuǎn)周身汗出。

眩暈驗(yàn)案

例1.患者,男,10歲。初診(2009年12月6日):主因頭暈頭痛1個(gè)月來(lái)診。嚴(yán)重時(shí)會(huì)暈倒,伴有胸悶胸痛。曾在某醫(yī)院行頭顱CT、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查,均未見(jiàn)異常。平素納呆食少,大便干結(jié),愛(ài)發(fā)脾氣。診其面色萎黃,咽紅,舌質(zhì)嫩紅,苔少,脈濡細(xì)滑。此乃素體脾虛,脾虛肝旺,郁火上蒙罹患此疾。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬脾虛肝旺,郁熱上蒙。西醫(yī)診斷:植物神經(jīng)功能失調(diào)。治法:健脾理氣,清肝泄熱。以新加升降散合資生方加減。處方:白術(shù)12 g,山藥12 g,玄參12 g,牛蒡子 12 g,僵蠶 12 g,蟬蛻 12 g,石菖蒲 9 g,郁金9 g,連翹 12 g,牡丹皮9 g,炒梔子12 g,遠(yuǎn)志9 g,白芷9 g,炒檳榔12 g,甘草6 g。7劑,水煎服,日1劑。

二診(2009年12月11日):服中藥5劑后,頭暈減輕。昨晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,今來(lái)診。自述輕微頭痛,咽痛,不咳,診其舌苔薄白略膩,脈象濡數(shù)。查咽部充血,兩肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。血常規(guī)檢查提示“病毒感染”。治以化濕清熱。處方:炒杏仁9 g,薏苡仁12 g,玄參 12 g,赤芍9 g,牡丹皮 9 g,炒檳榔 12 g,僵蠶12 g,蟬蛻12 g,牛蒡子 12 g,連翹15 g,酒炒黃芩9 g,炒梔子12 g,大青葉15 g,蘆根12 g,甘草6 g。3劑,水煎服,日1劑。

三診(2009年12月16日):3劑藥后熱退,繼續(xù)服完12月6日方2劑后,頭暈頭痛已不明顯,余無(wú)不適,脈轉(zhuǎn)濡緩。停服中藥,改服二黃顆粒(院內(nèi)制劑),每次1袋,每日2次,沖服,健脾胃,助消化,鞏固療效。囑其注意清淡飲食;同時(shí)提醒家長(zhǎng)關(guān)注孩子心理健康。

按:患兒主因頭暈頭痛,甚則暈倒,伴有胸悶、胸痛來(lái)診。曾作多項(xiàng)相關(guān)檢查未見(jiàn)異常,西醫(yī)未曾做出明確疾病診斷。詢問(wèn)家長(zhǎng)得知,患兒自幼體質(zhì)較弱,飲食欠佳,經(jīng)常感冒。近期常不明原因發(fā)脾氣,課業(yè)多時(shí)尤其明顯。診其面色萎黃,咽紅,舌質(zhì)嫩紅,脈濡細(xì)滑。綜合分析該患實(shí)因素體脾虛,土不生金,肺衛(wèi)不固而常染感冒。土虛木郁,肝之柔性失和,則愛(ài)發(fā)脾氣;郁火上蒙,則頭暈頭痛;肝氣不舒,氣機(jī)不暢,則現(xiàn)胸部悶痛。故以李老新加升降散宣透郁熱,張錫純資生方健脾潤(rùn)肺,再加清肝解郁、化痰開(kāi)竅之品,標(biāo)本同治,共奏健脾理氣、清肝泄熱之功。同時(shí)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行適時(shí)的心理疏導(dǎo),起到很好的輔助治療作用,因此收效良好。但也提醒家長(zhǎng),顧護(hù)脾胃,關(guān)注孩子心理健康是項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù),并需為此付出努力,以防患兒病情出現(xiàn)反復(fù)。

例2.患者,女,10歲。初診(2009年12月14日):主訴頭暈頭痛月余?；純?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛,暈甚不能站立,不能睜眼,納呆,惡心欲吐。曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院拍X線片,診斷為“雙側(cè)上頜竇炎”,胸片“未見(jiàn)異常”。血常規(guī)“無(wú)異?！?。腦電圖有輕度異常(神清,閉目受檢,基本波動(dòng)8～10Hz,節(jié)律高幅對(duì)稱,廣泛可見(jiàn);4～6Hz波動(dòng)中幅對(duì)稱;睜眼波幅降低)。后在某醫(yī)院檢查,否認(rèn)鼻竇炎。曾經(jīng)抗生素治療無(wú)效。診時(shí)家長(zhǎng)背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐(需家長(zhǎng)扶持),頭痛昏蒙,惡心欲吐。舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數(shù)。中醫(yī)診斷:眩暈;證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅。治宜化濕清熱,化痰開(kāi)竅。處方:炒杏仁10 g,蒼術(shù) 10 g,玄參 10 g,姜半夏10 g,瓜蔞10 g,檳榔 10 g,僵蠶10 g,蟬蛻12 g,白芷6 g,連翹10 g,炒梔子10 g,遠(yuǎn)志6 g,郁金 10 g,石菖蒲 6 g,甘草 3 g。6劑,每日 1劑,水煎溫服。

二診(2009年12月20日):藥后諸癥基本消失,隨其父親自行步入診室。舌苔轉(zhuǎn)為薄膩,脈弦濡滑。上方去蒼術(shù),加薏苡仁15g,減蟬蛻為6g,繼服7劑。

三診(2009年12月27日):頭痛頭暈已愈,偶有輕微咳嗽,便干,隔日 1行,苔白膩,脈濡緩。上方去薏苡仁、白芷,加蒼術(shù)10 g,牛蒡子10 g。繼服7劑。并囑藥后若無(wú)其他不適,即可停服中藥,改以二黃顆粒(院內(nèi)制劑),每次1袋,每日 2次,溫水沖服,調(diào)理脾胃,鞏固療效。同時(shí)囑家長(zhǎng)注意教育方式,關(guān)注兒童心理。

按:患兒主因頭痛頭暈月余來(lái)診,曾做多項(xiàng)檢查,西醫(yī)未作出明確診斷。診時(shí)家長(zhǎng)背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐,頭痛昏蒙,惡心欲吐。察其舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數(shù)。辨證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅之眩暈。予化濕清熱、化痰開(kāi)竅方藥,6劑暈痛大減,13劑暈痛全消。初診時(shí)患兒母親曾透露其因?qū)W習(xí)成績(jī)欠佳而有厭學(xué)之念,木不疏土亦成濕熱中阻之因,方取三仁湯、升降散之意,但宗化濕、透熱之旨,靈活變通其方,收到良好效果。