介紹一種經(jīng)肌間溝留置針注藥用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

王利峰 任愛娟

1.山西省汾陽市文峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山西 汾陽 032200;2.山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯已有不少成功的報道，穿刺有肌間溝入路、腋路、鎖骨上入路，置入導(dǎo)管有硬膜外導(dǎo)管、動靜脈套管針等，且無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，但是并沒有明確的操作規(guī)范，[1]現(xiàn)介紹一種經(jīng)肌間溝留置針注藥用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，筆者使用該方法為長時間的上肢手術(shù)提供了良好的麻醉環(huán)境與開展術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，現(xiàn)報告如下，操作方法及步驟供日后有關(guān)部門制定操作規(guī)范參考。

1 臨床用物準(zhǔn)備

一次性靜脈留置針 (24G)、一次性鎮(zhèn)痛泵 (5ml/h)、一次性5m l塑料注射器、傷口貼敷、2%利多卡因5ml 1支、0.125%布比卡因與2mg·L－1芬太尼混合液100ml、消毒用具、治療盤等。

2 方法

步驟1 用一次性5m l注射器吸取2m l利多卡因，打開靜脈留置針外包裝，旋轉(zhuǎn)針芯松動外套管，注藥孔接導(dǎo)管備用。

步驟2 手術(shù)前麻醉操作，患者取仰臥位，患者頭偏向健側(cè)，手臂貼體旁下垂，選前中斜角肌間的肌間溝與環(huán)狀軟骨向后的水平線的交點為穿刺點[2]。

步驟3 常規(guī)消毒后，用充有局麻藥的一次性5ml注射器在穿刺點作皮丘，右出手持注射器垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進，進行試探性穿刺，現(xiàn)異感或觸到橫突，然后拔除注射器。

步驟4 改用靜脈留置針穿刺，穿刺點、穿刺入路、進針方向同試探性穿刺，獲得異感或觸到橫突后，察看留置針回血腔無血液和腦脊液，以右手固定針芯，以針芯為支撐，左手將外套管慢慢向前推送，推送1～1.5mm后，右手慢慢將針芯退出，左手固定外套管，用注射器經(jīng)注藥孔的導(dǎo)管再次回抽無血液、腦脊液后，用傷口敷貼整體固定留置針。

步驟5 操作完畢整理用物，協(xié)助患者擺好體位。經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥，麻妥后行手術(shù)操作。術(shù)中注意保持導(dǎo)管不受污染。

步驟6 術(shù)畢前15min，將0.125%布比卡因與2mg·L－1芬太尼混合液注入鎮(zhèn)痛泵，將鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管與留置針導(dǎo)管相連，開啟鎮(zhèn)痛泵開關(guān)，以5m l/h持續(xù)注入，自控量為2ml，鎖定時間15min。術(shù)畢患者帶連接好的鎮(zhèn)痛泵回病房，囑咐患者勿過度頸部運動，以防留置針脫落，保持穿刺部位清潔、干燥，避免感染的發(fā)生。

根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要及穿刺局部情況確定留置針置留時間，及時處理出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3 討論

國內(nèi)學(xué)者有用細針細導(dǎo)管法肌間溝臂叢神經(jīng)連續(xù)阻滯[3，4]，為長時間的上肢手術(shù)提供了良好的麻醉環(huán)境，避免了麻醉的重復(fù)操作或因麻醉時間不足而改變麻醉方式造成對手術(shù)的影響和麻醉成本的上升。

該方法能彌補傳統(tǒng)的金屬針頭穿刺法很難完全杜絕因針頭移位引起局麻藥入血而致局麻藥毒性反應(yīng)或阻滯不全的不足[5]。在實際操作中，動作準(zhǔn)確要輕柔，妥為固定留置針很重要。穿刺出現(xiàn)異感或觸到橫突時，將外套管向前推送1～1.5mm后，再將針芯退出，否則有可能因留置針出藥口距神經(jīng)干較遠，影響阻滯效果。

患者過度、頻繁的頸部運動可以造成留置針滑出肌間溝導(dǎo)致鎮(zhèn)痛的失敗，或者留置針刺入椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致局麻藥的毒副作用發(fā)生 (因留置針的導(dǎo)管質(zhì)地很柔軟，該意外發(fā)生的可能性極小)。每次注藥前及注藥中均要回抽，觀察有無氣、血、液體，鎮(zhèn)痛過程中，加強對病人的監(jiān)測，防止發(fā)生氣胸和局麻藥血管內(nèi)注射及脊麻。要定時觀察穿刺部位和泵的輸注情況，囑咐患者勿過度頸部運動，以避免是上述情況的發(fā)生。及時告知陪護和患者保護留置針的牢固性，對于有尾翼的留置針可將尾翼縫合于頸部皮膚上以增加其固定的牢固性。

實施時，一定要注意無菌操作，保持穿刺部位清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)留置針穿刺點充血、滲出、疼痛、明顯腫脹等感染跡象，要及時處理，必要時拔除留置針，以免發(fā)生感染。

連續(xù)臂叢神經(jīng)PCA可阻滯交感神經(jīng)，使血管處于擴張狀態(tài)，有效防止術(shù)后因疼痛誘發(fā)的血管痙攣，增加血流，有利于組織灌流和血管吻合，降低再植血管危象的發(fā)生率。通過阻滯運動神經(jīng)，減少肢體躁動引起的并發(fā)癥，有利于傷口愈合，利于再植指 (肢)成活，提高手術(shù)成功率[6，7]。這一點是經(jīng)靜脈泵入和肌肉注射鎮(zhèn)痛藥所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用所無法比擬的。

總之，經(jīng)肌間溝留置針持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是簡便可行的，安全并發(fā)癥少，在臨床上使用具有積極意義，同時也為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種新的方法[8]，患者滿意度高，值得在臨床推廣。

[1]劉慧麗等.連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2004，1:6～8.

[2]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)·第二版·北京:人民衛(wèi)生出版社[M]，1997:604.

[3]徐享昭，唐成均.導(dǎo)管法連續(xù)肌間溝臂叢阻滯的臨床應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，1991;11(2):119－120.

[4]鄭友之，沈意琴.細針細導(dǎo)管肌間溝臂叢神經(jīng)連續(xù)阻滯術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1992;8(5):294－295.

[5]朱玉珍等動靜脈留置針在連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003;20(4)289.

[6]吳明生等.臂叢神經(jīng)阻滯對肢 (指)體血流及再植后血流影響的臨床觀察.中華麻醉學(xué)雜志，1996，16(1):67.

[7]李憲華，等.“Y”形靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].山東醫(yī)藥，200545(8):36.

[8]彭明清，等.持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒較長時間上肢手術(shù)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，29(5):686.