當代五位名醫(yī)論小兒腹瀉論治特色札記

廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

小兒腹瀉是兒童時期最常見疾病之一，由于發(fā)病率高，病程較長，對小兒機體生長發(fā)育的影響較大，而成為新生兒疾病中“新四大癥”之一。在此總結(jié)當代五位名醫(yī)論小兒腹瀉的論治特色，供各位同仁參考。

1 孟仲法:食濕夾雜型多見，健脾燥濕法為主

孟老認為:小兒腹瀉辨證，常見飲食與感染因素交互存在的食濕夾雜型，“健脾燥濕”是重要的治療法則。常見三個證型:乳食失節(jié)、外感濕熱、慢性腹瀉。屬乳食失節(jié)者，多由于乳食失節(jié)而引起，大便呈稀糊黃綠色水液狀，且伴泡沫，排氣多，泄瀉頻作，肛周皮膚常呈紅色，腸鳴腹脹，偶伴嘔吐，舌苔多白膩或黃膩，一般無熱或有低熱。治宜控制谷類食品之攝入，改為豆?jié){、蒸雞蛋、魚之類，并給消食理氣、燥濕厚腸之劑治之，如谷麥芽、生山植、陳皮、木香、川連、蒼術(shù)、厚樸、車前草、扁豆花等。屬外感濕熱者，多由外感濕熱之邪而起，除大便稀外，常見黏液較多，且可見膿血，鏡檢有白、紅細胞或膿細胞。細菌培養(yǎng)陽性，發(fā)熱、舌紅苔白膩或黃膩，指紋紫滯。脈數(shù)，治宜清熱凈腑，健脾祛濕，方以葛根芩連湯或藿香正氣散治療為佳。由細菌引起的腹瀉，還可選用紅靈丹、玉樞丹或行軍散。對病毒引起的如秋季腹瀉等，可用暑濕正氣丸，一般不超過1周。有脫水者同時口服或靜脈補液。證屬慢性腹瀉者，多因長期應(yīng)用抗生素后使腸道菌群失調(diào)所致，宜速停用抗生素。若有大便穢奧、食少、消瘦等癥，可重用參苓白術(shù)散。

2 何榮燊:泄瀉不離乎濕，虛實因體質(zhì)而異

何老認為:濕邪傷人，常隨人之體質(zhì)而變化，中氣虛者，濕從寒化，病在太陰;中氣實者，濕從熱化，則病在陽明。實者須辨其濕熱之輕重，虛者須辨其陰陽之所偏。何老以王盂英注釋縮脾飲方義歸納為治療小兒腹瀉四法:①運脾燥濕:常用砂仁之溫運，陳皮之行氣，藿香之芳化，三者配合恰到好處。②甘溫補中:常用黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆，氣虛甚者用吉林人參、黃芪。③升發(fā)清陽:何老善用葛根，認為寒熱虛實均可加入，取其鼓舞清陽上升以止瀉。如脾陽為寒濕所傷用縮脾飲;腹瀉屬實屬熱，泄瀉溏黃臭穢，小便黃短，發(fā)熱，口渴者用葛根黃芩黃連湯;若暴洼下迫，大渴引飲，胸腹熱滿，四末反涼，呼吸氣粗，舌苔黃燥，脈大數(shù)有力者，何老用白虎湯加煨葛根、黃連;中氣不足，飲食不消，腹瀉溏稠，面黃，倦怠納呆者用七味白術(shù)散。④酸斂生液:于基本方中加入烏梅、木瓜，既能縮脾氣緩縱之勢，又能生津液。此外，還可用苦味堅腸為佐[1]。如連理湯在溫中祛寒藥中，加入黃連以苦味堅腸，治中焦虛寒，自利不渴，脹痛腹?jié)M，大便兼有黏液，嘔吐酸水者。何老認為濕盛者始宜之，常用五苓散或車前子、滑石、薏苡仁之類。若津液大傷，舌燥如砂者，雖小便短澀，亦忌分利。

3 黎炳南:溫化寒濕，健運脾胃為關(guān)鍵

黎柄楠教授認為寒濕困脾、脾運失健是小兒秋季腹瀉的病機根本。秋冬之間，寒邪漸生，早晚涼熱多變;小兒脾胃常不足，若寒溫調(diào)攝失宜或貪涼飲冷，風寒之邪每易直犯脾胃而致。然臨證上很多醫(yī)者以為秋瀉為濕熱所致，投以大量清熱利濕之品，黎老認為本病臨證屬虛屬寒者亦不少見，多表現(xiàn)為大便清稀帶泡，水樣或蛋花樣，或挾不消化之食物，量多而不臭，面色不華，舌淡或淡紅，苔白膩，指紋浮紅略滯等。治則上應(yīng)以溫化寒濕、健運脾胃為主。并自擬黎氏秋瀉方治療。藥用藿香、砂仁 (后下)、烏梅、甘草、葛根、茯苓、火炭母、太子參、白術(shù)[2]。方中藿香、砂仁溫化寒濕，為主藥;太子參、白術(shù)健脾補氣，兼可燥濕，葛根升清止瀉、生津止渴，火炭母兼清大腸濕熱，烏梅酸斂止瀉、合四君子湯可酸甘化陰。遣藥組方以強調(diào)溫脾陽，見正氣不足、滑脫不禁之勢者，及時采用補澀之法。黎老強調(diào)小兒“無實便為虛”，若癥見大便清稀無臭、面白神疲、氣短懶言等脾氣不足之證，則用四君子湯加味;若兼見目眶黯黑、五更泄瀉等脾損及腎，關(guān)門不固之證，則選用補骨脂、肉豆蔻;若兼見手足不溫、畏寒等脾腎陽虛證，可加用附子、肉桂、干姜等。后期還應(yīng)臨證選用收斂、補陰之法。

4 徐迪三:癥分四型兩大類，辨證論治是關(guān)鍵

徐老認為，嬰幼兒腹瀉可分為寒瀉、熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉4種。根據(jù)其發(fā)病之急緩，邪正虛實的不同，又可歸納為虛實兩大類，如寒、熱、傷食瀉，發(fā)病急，病程短，為急性暴瀉，屬于實瀉，治宜祛邪;脾虛瀉，病情緩慢，病程長，為慢性久瀉，屬于虛瀉，治宜扶正。現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗介紹如下。寒瀉:多有受寒史，病程在2周內(nèi)，瀉下清谷，便色澄清，腸鳴切痛，小溲清長，舌質(zhì)正?；蚱?，苔白膩，脈沉或緊。治宜祛寒燥濕，方用:藿香9g，蘇梗9g，茯苓9g，陳皮4.5g，炮姜4.5g。熱瀉病程在2周以內(nèi)，瀉下如注，黏穢腥臭，小溲短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，咽紅，脈滑數(shù)。治宜清熱化濕，方用:葛根9g，黃芩9g，板藍根9g，夏枯草9g，雞內(nèi)金炭3g，茯苓9g。傷食:瀉大多有傷食史，病程短于2周，大便酸臭，穢氣極重?；虬橛袊I吐、納呆、暖氣食臭、腹脹等癥，或便前哭吵。舌苔厚膩。治以消食化濕，方宜:焦山楂9g，焦六曲9g，焦麥芽9g。脾虛瀉:病程長，久瀉或反復腹瀉超過1個月，瀉下稀薄不化之便，腹鳴或甫食即瀉，或伴濕疹，苔質(zhì)正?；虻?，脈細軟或濡弱。治以健脾利濕，予方:孩兒參9g，焦白術(shù)9g，茯苓9g[3]。在辨證治療過程中特別應(yīng)該注意:急性腹瀉祛濕勿忘健脾，暴瀉需用止?jié)?，暴瀉傷陰不宜膩補，脾虛久瀉要慎用苦寒。

5 詹起蓀:健脾護脾為大綱，調(diào)暢氣機是大法

詹老認為對小兒腹瀉的辨證，強調(diào)從小兒生理病理的整體觀念出發(fā)，掌握好脾胃這一中心環(huán)節(jié)，以及寒、熱、虛、實四個基本類型。此外，詹老明確提出病情轉(zhuǎn)歸上也取決于脾胃，在腹瀉的整個病程中，應(yīng)該自始至終保護好小兒的脾胃之氣。詹老認為腹瀉癥狀主要表現(xiàn)在大便的變化，故在發(fā)病過程中，大便的性狀、色澤、氣味等方面的變化是比較多的，這是提供臨床辨證的依據(jù)之一，但必須同時辨析其全身的癥狀，抓住疾病的根本全面地剖析。在治療上，詹老認為“小兒腹瀉”之本在脾，所以治瀉應(yīng)重在健脾，而健脾不在“補”應(yīng)在“運”，所謂“運”也就是指“調(diào)暢氣機”，在臨床治療中當首先重視調(diào)理脾胃升降之機。同時，在辨證治療時不能忽視疏理肝氣和宣暢肺氣。詹老在小兒腹瀉的臨床治療中雖有分利、清熱、化濕、消導、健脾和中、溫補脾腎、升陽固澀、調(diào)理肝脾等法.但始終注意到既避免其壅滯之弊，又能使補而不滯，從而達到氣機調(diào)暢之目的[4]。同時，詹老臨床以輕靈活潑之處方來適應(yīng)于小兒“生機蓬勃、“臟氣清靈”、“隨撥隨應(yīng)”之特性，用藥選擇以質(zhì)輕昧薄之品，用量宜輕。

筆者僅對以上所列數(shù)家學說稍作整理，望能夠?qū)π焊篂a的病因病機、臨床治療有所裨益，拓寬思路，學習眾家所長。但或許尚未能完全領(lǐng)會到以上各位名中醫(yī)的精髓，亦未能悉數(shù)各家名醫(yī)治療小兒腹瀉的專長。

[1]馬鳳彬.何炎檠老中醫(yī)治療小兒腹瀉經(jīng)驗.新中醫(yī)，1997，(27):8.

[2]黎凱燕.黎炳南教授治療小兒秋季腹瀉經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥導報，2003，(9):3.

[3]曲世華.徐迪三辨治嬰幼兒腹瀉經(jīng)驗 [J].中國社區(qū)醫(yī)師，2006，(22):304.

[4]詹乃俊.詹起蓀教授臨床診治小兒腹瀉的經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)學院學報，1993，(17):4.