18F-FDG PET/CT顯像在不明原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中的應(yīng)用價值

張 倩，李亞明，李雪娜

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110001）

原發(fā)灶不明的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 （Metastatic lymph node carcinoma of unknown primary site，LCUP）是指各部位淋巴結(jié)經(jīng)活檢或針吸病理細(xì)胞學(xué)證實為轉(zhuǎn)移癌，而經(jīng)反復(fù)仔細(xì)全面的常規(guī)檢查，仍查不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤），這類原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤約在腫瘤中占2.3%~4.2%[1]，患者預(yù)后差，從診斷開始，其平均中位生存期大約2~10個月[1]，3年生存率11%，5年生存率6%[2]。由于原發(fā)灶不明，其治療是臨床醫(yī)生面臨的一道難題。一些研究已經(jīng)揭示了在原發(fā)灶不明的腫瘤患者中，找到原發(fā)灶的患者的生存率比最終未找到的患者生存率要高[3-4]。因此，原發(fā)灶的診斷有助于制定合理的治療方案，指導(dǎo)手術(shù)和放療，提高療效。

1 PET/CT顯像原理

18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描 （18F-FDG-positron emission computed tomography，18F-FDG-PET）是一種核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，它的原理是根據(jù)腫瘤細(xì)胞的高代謝和迅速增殖的特點(diǎn)，利用18氟-脫氧葡萄糖 （18-fluorine fluorideoxyglucose，18F-FDG）在正常組織與腫瘤組織的代謝率的不同，通過檢測其放射線而成像。脫氧葡萄糖（FDG）是葡萄糖的結(jié)構(gòu)類似物，經(jīng)靜脈注射后通過與葡萄糖相同的轉(zhuǎn)運(yùn)載體進(jìn)入細(xì)胞，參與葡萄糖的代謝過程，在葡萄糖代謝旺盛的組織細(xì)胞內(nèi)，18F-FDG大量積聚，PET顯像表現(xiàn)為放射性濃聚灶。SUV是PET檢查中最常用的半定量分析指標(biāo)，可反映局部組織代謝情況，是診斷與鑒別良、惡性的一項相對客觀的指標(biāo)。

PET顯像能提供功能代謝信息，對常規(guī)影像檢查不能找到原發(fā)灶的腫瘤患者，11.1%~63.2%的病人能找到原發(fā)灶[4-7]，PET對局部組織的分辨能力和解剖的定位較CT、MRI有其局限性，而且檢測結(jié)果取決于病灶對FDG的攝取量（受腫瘤的大小、細(xì)胞的活性、是否有出血壞死等因素的影響），假陽性率較高；CT圖像能提供準(zhǔn)確的定位和精細(xì)的局部解剖信息，但無法提供功能代謝信息，一些腫瘤病灶的形態(tài)特點(diǎn)不典型或與正常鄰近組織反差不明顯、病灶小和位置隱蔽等因素使其對腫瘤病灶的檢出率低，容易漏診。PET/CT正是實現(xiàn)了PET與CT兩種設(shè)備的同機(jī)整合與兩種圖像的同機(jī)融合，顯像融合了功能代謝信息和解剖形態(tài)信息，形成了兩種先進(jìn)技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)，具有極高的性能與臨床應(yīng)用價值，PET/CT顯像與PET顯像相比，PET/CT能對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，能提供病灶的解剖形態(tài)學(xué)信息，PET/CT對腫瘤診斷的準(zhǔn)確性比PET高 20%~40%[8]，不僅提高了LCUP患者原發(fā)灶的檢出率，而且還可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查方法尚未發(fā)現(xiàn)的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，有助于臨床醫(yī)生及時調(diào)整疾病分期、選擇適當(dāng)治療方案，對改善患者預(yù)后、提高患者生存率有重要意義。因此，18FFDG PET/CT全身顯像在尋找LCUP患者原發(fā)灶中具有重要價值。

2 PET/CT的作用及對治療的影響

2.1 PET/CT可以確定原發(fā)灶

鄭容等[9]對54例病理細(xì)胞學(xué)診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者進(jìn)行了18F-FDG PET/CT顯像，41例（41/54，75.9%）檢出原發(fā)灶，13例（13/54，24.1%）未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，35例（35/54，64.8%）PET/CT發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段未發(fā)現(xiàn)的新病灶。Gutzeit等[10]用PET/CT對45例原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行了研究，PET/ CT檢出了33%的原發(fā)灶。Nanni等[11]用PET/CT對21例原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行了研究，PET/CT檢出了57%的原發(fā)灶。胡瑩瑩等[12]對93例病理學(xué)診斷為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的患者行18F-FDG PET/CT顯像，PET/CT明確診斷原發(fā)灶40例，均經(jīng)病理或臨床證實，陽性預(yù)測值100%；PET/CT可疑診斷28例，經(jīng)病理證實為原發(fā)灶16例，其陽性預(yù)測值57.1%；PET/CT原發(fā)灶檢出率為60.2%（56/93），提示了PET/CT在對原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌 （Carcinoma of unknown primary site，CUP）是一種有效的檢查手段。Freudenberg等[13]研究表明，CT、PET、PET+CT及PET/CT對21例CUP患者原發(fā)灶的檢出率分別為23%、52%、52%和57%，假陽性率分別為14%、14%、4.8%和0%，假陰性率分別為38%、14%、14%和9.5%。PET/CT明顯改善了對CUP病人原發(fā)灶的診斷能力而且顯著降低了假陽性率和假陰性率。

2.2 PET/CT可以確定臨床分期

PET/CT可全身范圍探查可疑原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，有助于轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期，對制定原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移癌的治療方案有重要價值。Rusthoven等[14]對4項研究的107例CUP患者行Meta分析發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT可檢出29例（27.1%）的新發(fā)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人。其中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例（15.9%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例（11.2%）。結(jié)果顯示，PET/CT融合顯像可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)或漏診的局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。張祥松等[15]對22例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者行18F-FDG PET全身顯像，共檢出淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶 16個，CT和（或）MRI只檢出9個。在檢出淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，18FFDG PET全身顯像優(yōu)于CT和MRI?？鲁柕萚16]研究顯示，術(shù)前PET/CT顯示有頸部轉(zhuǎn)移灶的12例患者，術(shù)后病理均證實有頸部轉(zhuǎn)移，而術(shù)后病理陰性的患者，其術(shù)前PET/CT均未顯示有頸部轉(zhuǎn)移灶；另外，與病理結(jié)果比，PET/CT對7例N0患者均診斷正確，CT診斷正確3例，提示作為一種靈敏的篩選手段，PET/CT的診斷結(jié)果有望作為是否需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征，以避免或減少手術(shù)的盲目性，值得進(jìn)一步的大樣本研究。鄭容等[9]在54例患者中，64.8%的患者（35/54）18FFDG PET/CT發(fā)現(xiàn)了其他常規(guī)影像學(xué)檢查 （CT、MRI、B超、X光胸片、骨掃描）未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。PET/CT發(fā)現(xiàn)19例新的多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移，16例新的單發(fā)臟器轉(zhuǎn)移。這提示對于臨床上分期困難的部分病例，PET/CT是有一定幫助的。

2.3 PET/CT對治療的影響

于金明等[17]臨床研究表明：PET/CT較CT可以精確地確定腫瘤的原發(fā)位置、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，對靶區(qū)的勾畫，治療計劃的確定以及靶區(qū)周圍正常組織的保護(hù)都起到了很大的作用。正確地勾畫靶區(qū)在放射治療的計劃制定中非常關(guān)鍵，尤其是患者伴有肺不張或炎性反應(yīng)及胸水時，靶區(qū)和正常組織的區(qū)分就變得非常困難；而PET/CT能夠融合解剖學(xué)圖像和功能代謝圖像，并且具有很高的靈敏度，提高了靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性，使50%的患者調(diào)整治療計劃[18]。融合圖像在很大程度上影響靶區(qū)的勾畫結(jié)果，還可以減少不同醫(yī)生間靶區(qū)勾畫的差異，進(jìn)而提高勾畫的一致性和準(zhǔn)確度。在肺癌的放射治療中應(yīng)用PET/CT可以改善靶區(qū)的覆蓋率和減少正常組織的受量。在降低正常組織損傷的同時，還可以提高腫瘤的劑量[19]。PET/CT還可以制定新的治療計劃，鄭容等[9]在54例不明原發(fā)灶患者中，有6例患者因找出原發(fā)灶而行了手術(shù)治療，6例放療，2例行介入治療。Pelosi等[20]對68例原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行了研究，PET/CT檢出了常規(guī)影像學(xué)手段未能發(fā)現(xiàn)的35.3%的原發(fā)灶，PET/CT還發(fā)現(xiàn)了9例其他影像學(xué)手段未能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，改變了48.5%的病人的治療方案。

3 PET/CT診斷的局限性

關(guān)于LCUP確切的發(fā)病機(jī)制并不清楚，一般認(rèn)為宿主發(fā)生腫瘤并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后，“誘使”宿主的免疫機(jī)制抑制了原發(fā)灶并使其消失，目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)太小的原發(fā)灶。診斷和鑒別診斷隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、診斷技術(shù)的日趨完善，惡性腫瘤的診治已有了很大的進(jìn)展，但在臨床實踐中的診斷仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)[21-22]。

由于PET/CT對病灶的檢出主要是取決于腫瘤攝取FDG的多少、腫瘤的大小等因素，因此，假陽性可能與炎癥、肉芽腫、結(jié)核等導(dǎo)致的FDG濃聚有關(guān)，假陰性可能因腫瘤攝取FDG較低、原發(fā)灶較小且位置隱蔽或腫瘤組織分化程度較好等原因所致。文獻(xiàn)[9]報道，約2%~29%患者的隱匿原發(fā)灶在治療和隨診過程中被發(fā)現(xiàn)，使診斷得以修正，1年后發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者其生存率明顯提高，2~3年內(nèi)未出現(xiàn)原發(fā)灶者其后再出現(xiàn)的幾率很小。綜合文獻(xiàn)報道，PET/CT在胸部腫瘤的假陽性率較高，而在頭頸部腫瘤（除腭扁桃體咽淋巴環(huán)外）的假陽性率較低，在診斷過程中炎癥或者肉芽組織18F-FDG的攝取濃度灶一般邊緣模糊，密度不均勻或者呈條狀改變，通過CT掃描的至少3個層面并且結(jié)合臨床分析，大部分能判斷是否為炎癥改變，但是對照病例仍有假陽性出現(xiàn)?，F(xiàn)在還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化攝取值用來界定炎癥和淋巴結(jié)[23]。

對于部分LCUP患者，PET/CT不能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)灶，可能與下列因素有關(guān)[9，24-26]：①原發(fā)腫瘤太小，PET/CT的敏感性和分辨率有限，難以發(fā)現(xiàn)微小的病灶。②原發(fā)腫瘤因腫瘤血管生成不良，而導(dǎo)致原發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡，腫瘤最后消失。對于一個消失了的腫瘤，沒有影像學(xué)手段能檢出。③原發(fā)腫瘤所處周圍組織高攝取或排泄18F-FDG，當(dāng)腫瘤小時，常被生理性攝取掩蓋而難以發(fā)現(xiàn)。④一些特殊病理類型的原發(fā)腫瘤對18F-FDG的攝取低或不攝取，從而導(dǎo)致檢出及診斷困難。⑤有的原發(fā)腫瘤位于轉(zhuǎn)移腫瘤之間，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶難以分辨。⑥原發(fā)灶未能形成，因此無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。⑦原發(fā)灶可能在多種免疫活性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用下處于相對靜止或緩慢生長狀態(tài)，而轉(zhuǎn)移灶卻在適宜的環(huán)境中迅速克隆。詳細(xì)了解患者病史、結(jié)合其他的影像學(xué)圖像、多種正電子藥物聯(lián)合顯像有助于減少診斷的假陰性率，提高原發(fā)灶的檢出率。

4 展望

總之，隨著臨床經(jīng)驗的積累、檢測手段的完善，將會使許多原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌得到定位，從而得到更加合理的治療，最大可能地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。PET/CT作為一種安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的腫瘤診斷分期方法，已逐漸被大家接受。雖然仍有其局限性，但隨著各種新技術(shù)的發(fā)展、空間分辨率的提高以及新示蹤劑的出現(xiàn)和制備簡易，乃至將來PET/ CT顯像主要適應(yīng)證納入我國醫(yī)保的范疇，PET/CT在腫瘤診斷中的應(yīng)用必將有良好的發(fā)展前景。對于原發(fā)灶不明的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，其診斷比較困難，治療亦無固定模式。

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