消化內(nèi)鏡治療上消化道出血患者的護理

李麗芹

（長春市中心醫(yī)院，吉林 長春130051）

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸出血，是消化內(nèi)外科最常見的急癥之一。其治療關(guān)鍵是盡快進行有效止血。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用的普及和鏡下治療上消化道出血技術(shù)的日臻成熟，使大多數(shù)上消化道出血患者經(jīng)積極內(nèi)鏡下止血治療得以康復(fù)，避免了外科手術(shù)[1]。2008年8月至2011年3月，我院在內(nèi)科積極治療基礎(chǔ)上，行內(nèi)鏡下止血治療上消化道出血128例，療效滿意；為提高上消化道出血的救護質(zhì)量，保障內(nèi)鏡下止血的成功率，密切觀察病情變化和臨床護理配合至關(guān)重要；現(xiàn)就此進行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

128例中男78例，女50例，年齡18～83歲，平均年齡44.2歲。128例患者均有黑便和（或）急性嘔血病史，伴有頭暈、乏力、心悸、多汗甚至?xí)炟实扰R床表現(xiàn)。分為小量出血、中等量出血和大量出血。區(qū)別情況選擇急診內(nèi)鏡治療或擇日鏡下治療。

1.2 方 法

所有患者均予制酸（泮托拉唑，40mg 2次/d，靜點），補液等內(nèi)科基礎(chǔ)治療；休克患者先予輸血、擴容，改善循環(huán)，待生命體征相對平穩(wěn)后行胃鏡檢查；門脈高壓性大出血，立即行三腔二囊管壓迫止血，并予生長抑素制劑（奧寧）持續(xù)靜點，待出血停止24h后行內(nèi)鏡下治療。鏡下以凝血酶4000U或8%mg去甲腎上腺素30～50mL局部噴灑，若出血部位滲血或有血性液體覆蓋，則抽吸、以冰鹽水灌注；視野清楚后于出血灶分點注射1∶10000腎上腺素，一般分4點注射，每點1mLl左右，注射深度不超過黏膜下層，使黏膜血管收縮以及注射藥物的容積壓力作用，達到止血目的；食管靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化或套扎治療。

2 結(jié) 果

詳細記錄嘔血或（和）黑便量以及頭暈，心悸、冷汗等主要臨床表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、神志、尿量以及血紅蛋白量和紅細胞比容等變化。122例內(nèi)鏡下止血治療成功，其中48例為食管靜脈曲張破裂出血。本組中6例經(jīng)積極鏡下止血及藥物治療及，生命體征仍不平穩(wěn)，或反復(fù)再發(fā)出血，5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例因高齡、老衰不能勝任手術(shù)，治療無效，臨床死亡。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 高度重視全面熟悉病情，制定合理有效的整體護理方案。急性上消化道出血伴有急性周圍循環(huán)衰竭時，病情危急首先要迅速用大號針頭建立靜脈通路，立即通知醫(yī)師。迅速配血備用；患者絕對臥床，去枕平臥，抬高下肢，頭偏向一側(cè)，禁食禁水。密切觀察病情變化，尤其是上消化道出血合并肝性腦病患者，有條件應(yīng)給予特護，觀察內(nèi)容包括：①嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)；②患者的神志變化；③血壓、脈搏、呼吸情況；④每小時尿量；⑤肢體溫度、濕度變化；⑥周圍靜脈，特別頸靜脈充盈情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報告醫(yī)師以得到及時救治。

3.1.2 心理護理

因為突然發(fā)生大量嘔血和（或）黑便，患者大多對所患疾病缺乏了解，恐懼并擔(dān)心治療效果及費用問題，所以患者均存在不同程度的恐懼、焦慮情緒。因此，護理人員應(yīng)盡快清除血跡，耐心細致地解釋病情，對患者先弱化目前病情的后果，堅定其信心，配合治療；講解消化內(nèi)鏡治療的目的、有關(guān)事項及配合方法，醫(yī)護人員堅定的語氣和可信賴的眼神對患者都有極大的鼓勵作用；適時地了解患者對疾病的認知程度及家庭的經(jīng)濟狀況，適當滿足其需求；指導(dǎo)家人陪護可增加其安全感，從而緩解其緊張、恐懼心理[2]。

3.1.3 術(shù)前準備

①詳細了解病史，常規(guī)禁食，了解是否有內(nèi)鏡操作的禁忌；術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、出凝血時間及肝腎功能；②大量出血患者應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血，補液應(yīng)遵循先快后慢的原則，糾正休克；③按醫(yī)囑充分準備好術(shù)中用藥、必備物品及搶救藥品。

3.2 術(shù)中護理

進鏡過程中指導(dǎo)患者配合，協(xié)助固定口墊，囑患者深呼吸，減少惡心、嘔吐的發(fā)生；術(shù)中協(xié)助醫(yī)師內(nèi)鏡下置管，推注硬化劑及出血灶鏡下注射腎上腺素等止血治療時，一定要緊張有序，快速而準確，盡可能縮短鏡下操作時間，減少患者惡心，嘔吐及再發(fā)嘔血的可能性；內(nèi)鏡治療過程中密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、保持呼吸道通暢，防止誤吸，警惕術(shù)中嚴重活動性出血及休克的發(fā)生，同時做好輸液輸血等抗休克治療。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后按醫(yī)囑繼續(xù)給予制酸、止血、升壓、降低門脈壓等治療，補液維持有效循環(huán)血容量。

3.3.2 觀察有無再出血，術(shù)后24～48h嚴密觀察患者嘔血、黑便量、質(zhì)及次數(shù)，判斷其有無再出血；密切監(jiān)測血壓、脈搏及神態(tài)等生命體征變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞比容，密切注意失血量與補液量關(guān)系，及時、準確判斷液體量是否補足，準確記尿量；同時做好心理疏導(dǎo)，避免患者因情緒過于激動，導(dǎo)致血壓波動，引發(fā)再次出血。

3.3.3 飲食護理

術(shù)后禁食24～48h，此間部分患者有饑餓感，要求進食，護理要耐心解釋禁食的必要性；48h后若無再出血，給予少量溫、涼、無渣流質(zhì)飲食，以后漸進半流食，食物要富含營養(yǎng)易消化，少食多餐，忌生冷、刺激性食物。

3.3.4 注意生活起居，循序漸進，逐漸恢復(fù)患者活動范圍。

4 討 論

內(nèi)鏡下止血是現(xiàn)代治療上消化道出血的重要手段，是介于外科手術(shù)與內(nèi)科藥物治療之間療效確切的鏡下直視止血方法；其方法主要有局部藥物噴灑、出血灶局部注射；高頻電凝、激光、微波、熱探頭凝固止血以及食管靜脈曲張硬化治療、套扎止血等。此項技術(shù)的開展明顯縮短了大部分上消化道出血患者的出血時間，減少了出血量，也減少了外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，且具有止血快、療效肯定、操作方法簡便易行、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷性小、住院時間和治療費用都明顯低于單純內(nèi)科治療及外科治療等優(yōu)點[3]；由于泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素制劑在制酸、降低門脈壓等方面的藥效不斷提高，也積極保障了內(nèi)鏡下止血治療的療效，減少了再出血發(fā)生率，使消化內(nèi)鏡止血技術(shù)得以開展并逐漸普及，減少了手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的痛苦。本組128例中122例鏡下止血成功，經(jīng)周到耐心的整體護理，未出現(xiàn)活動性再出血，有效率達95.3%，平均住院天數(shù)6d；達到了預(yù)期目的。我們在整體護理中體會到，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)、穩(wěn)定患者情緒是取得患者配合的前提；術(shù)中密切配合醫(yī)師操作，操作方法輕柔、快速而準確，是確保鏡下治療成功的關(guān)鍵，所以，操作配合要平時多學(xué)多練，保證鏡下操作時有條不紊；術(shù)后嚴密觀察患者基本生命體征變化、及時判斷是否發(fā)生再出血，嚴格的飲食管理對提高內(nèi)鏡下止血治療成功率、減少再出血發(fā)生率和預(yù)防并發(fā)癥，促進患者康復(fù)有重大意義。

[1]甘毓麟.上消化道急性應(yīng)激性粘膜病變出血的內(nèi)鏡診斷和治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(6):343.

[2]陳海燕,潘麗杰,李志紅.重癥監(jiān)護病房陪護問題的探討[J].中國實用護理雜志,2005,21(7A):62.

[3]Lin HI,Peng CL,Lee FY,et al.Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: final results for a prospepticve,randomized comparative trial[J].Ggastrointest Endosc,1993,39(1): 15-19.