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    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防及護(hù)理

    2011-02-11 13:13:06陳嫣紅
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2011年27期
    關(guān)鍵詞:患肢置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    陳嫣紅

    (廣東省河源市人民醫(yī)院骨科,廣東 河源 517000)

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)重建手術(shù)中最為有效的手術(shù),是老年人髖關(guān)節(jié)疾病和骨折的最佳治療手段。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性,能夠有效地緩解疼痛,提高肢體的功能狀態(tài),改善總體生存質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷大,加之患者年齡較大,并發(fā)癥較多。因此,在護(hù)理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者時(shí),加強(qiáng)病情觀察,對(duì)患者的全身情況,生命體征及局部情況進(jìn)行評(píng)估、判斷,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,科學(xué)的康復(fù)可以有效地減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)并發(fā)癥,促進(jìn)功能恢復(fù)[1]。我科2000年至2009年行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)126例,通過(guò)對(duì)并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組126例,其中男82例,女44例,年齡52~88歲,平均年齡70歲。其中陳舊性股骨頸骨折不愈合34例,退行性骨關(guān)節(jié)炎38例,股骨頭缺血性壞死26例,有嚴(yán)重疼痛的骨性關(guān)節(jié)炎晚期15例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直13例。所有病例手術(shù)均采用髖后外側(cè)切口。

    1.2 結(jié) 果

    本組出血2例,脫位3例,下肢深靜脈栓塞3例,經(jīng)積極處理或再次手術(shù)后痊愈出院。其余術(shù)后14~25d出院,出院時(shí)傷口均愈合拆線。所有患者對(duì)手術(shù)療效主觀評(píng)價(jià)滿意。隨訪12~24個(gè)月,均基本達(dá)到生活自理和不負(fù)重工作。

    2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

    2.1 術(shù)后出血

    人工髖關(guān)節(jié)置換是較大的手術(shù),術(shù)后傷口滲血較多,為防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血常放置引流管行負(fù)壓引流。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓,股三角區(qū)有無(wú)腫脹。注意觀察傷口滲血及負(fù)壓引流是否通暢,保持引流通暢和負(fù)壓狀態(tài),必要時(shí)擠壓引流管1次/h,確保引流的通暢。嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色和性質(zhì),并詳細(xì)記錄,正常50~400mL/d,色淡紅,若每天引流量>400mL且色鮮紅,應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后24~72h引流量≤50mL可拔管。本組發(fā)生出血2例,經(jīng)處理痊愈出院。

    2.2 疼 痛

    術(shù)后切口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠,從而影響傷口愈合時(shí)間,同時(shí)也可影響患者功能鍛煉。故應(yīng)重視術(shù)后的疼痛控制,積極采取鎮(zhèn)痛措施。護(hù)士首先要評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和程度,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。

    2.3 感 染

    感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗,有學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率10%~15%[2]。因此,預(yù)防感染必須給予高度重視,要抓好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)環(huán)節(jié)。術(shù)前及時(shí)診治感染灶:如牙齦炎、甲溝炎、生殖泌尿系炎、皮膚潰瘍、糖尿病等;盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間,避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。術(shù)前行嚴(yán)格的無(wú)菌備皮,切忌刮破皮膚;手術(shù)前一日及手術(shù)日給予抗生素預(yù)防性用藥可以降低感染率,術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素[3]。手術(shù)后患者的病房需進(jìn)行空氣消毒,限制探視時(shí)間和人數(shù)。嚴(yán)密觀察體溫變化,術(shù)后如果切口疼痛加劇,體溫持續(xù)升高,3d后在38℃以上,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;保持切口敷料清潔干燥,切口換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每天更換負(fù)壓引流器,引流液過(guò)多應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓引流器,以保證引流效果。操作中嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止引流管脫落,妥善固定。如發(fā)現(xiàn)引流液驟減、患者訴傷口脹痛應(yīng)考慮引流不暢,需查找原因及時(shí)解決,勿做引流管逆向沖洗,以免引起逆行感染 。預(yù)防墜積性肺炎,盡早鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效的咳嗽、咯痰,必要時(shí)行霧化吸入。術(shù)后留置尿管期間,應(yīng)保持尿管通暢,預(yù)防泌尿系感染。本組患者傷口I期甲級(jí)愈合,無(wú)1例感染發(fā)生。

    2.4 肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成

    肺栓塞是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后猝死的一個(gè)主要原因,約占死亡病例的50%[4]。術(shù)后應(yīng)用抗血栓藥物:低分子肝素鈣4100IU皮下注射[5],靜脈滴注低分子右旋糖酐。術(shù)后抬高患肢,穿長(zhǎng)腿彈力襪,使用下肢靜脈泵。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡可能早地進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),對(duì)下肢深靜脈血栓的形成及進(jìn)入肺動(dòng)脈可起到一定的預(yù)防作用[6]。如出現(xiàn)突發(fā)呼吸急促、口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)速、意識(shí)模糊為早期肺栓塞癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,同時(shí)給予高濃度吸氧,查血?dú)夥治?,行溶栓治療。該類患者術(shù)后24h最易發(fā)生下肢靜脈血栓。1996年馬來(lái)西亞Dhillon等報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為62.5%[7]。老年患者因血液黏稠度高,臥床致血流速度減慢,加上手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體凝血因子釋放增加,血液呈高凝狀態(tài),易形成血栓,在臨床護(hù)理中需注意觀察患者神志、肢體活動(dòng)及肌力變化,觀察患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況。術(shù)后如果術(shù)側(cè)肢體明顯腫脹、疼痛、進(jìn)行性加重,被動(dòng)牽拉引起劇痛等,均提示有血栓形成的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,以利早期診斷治療。本組發(fā)生下肢深靜脈血栓3例,經(jīng)處理痊愈出院。

    2.5 髖關(guān)節(jié)脫位

    術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為0.5%~3%,大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。應(yīng)向患者說(shuō)明預(yù)防脫位的重要性,使之從思想上高度重視,并告知具體事項(xiàng),給每位患者發(fā)放宣傳小冊(cè)。術(shù)后保持患肢外展中立位,穿防旋鞋,兩大腿間放置軟枕,防止患肢外旋、內(nèi)收[8]。術(shù)后使用便盆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié),防止脫位,生活中避免脫位的動(dòng)作,如:彎腰時(shí)不能超過(guò)90o,不坐無(wú)扶手的椅子,不翹二郎腿。坐位時(shí)不前傾身體。不坐低椅子,軟沙發(fā)。 不能屈髖、交腿或屈腿內(nèi)收來(lái)完成提鞋。正確翻身,正確進(jìn)行功能鍛煉,應(yīng)該清楚可能引起脫位的姿勢(shì),同時(shí)要注意觀察下肢是否等長(zhǎng)?;颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)使其熟知有關(guān)脫位的注意事項(xiàng)。本組病例中發(fā)生1例髖關(guān)節(jié)脫位,由于體位不當(dāng)造成,經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院。

    2.6 神經(jīng)損傷

    坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最容易損傷的神經(jīng),有報(bào)道,損傷發(fā)生率為0.7%~3.5%。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢足趾活動(dòng)、皮膚感覺(jué)等,如出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、肢體腫脹、皮溫降低、感覺(jué)異常等,必須立即報(bào)告醫(yī)師給予處理[9]。對(duì)術(shù)前有病理性髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)囊攣縮、強(qiáng)直的患者術(shù)后更應(yīng)注意神經(jīng)損傷癥狀的觀察。本組病例無(wú)神經(jīng)損傷。

    2.7 壓瘡及墜積性肺炎

    術(shù)后患者宜臥氣墊床,每2h協(xié)助翻身1次,注意保持床面平整、干燥,保護(hù)骨突部位并給予按摩骨突出部位以促進(jìn)血液循環(huán),注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥,避免皮膚過(guò)度暴露。不宜翻身患者則由護(hù)士分別在兩側(cè)將患者臀部抬起,讓皮膚透氣,緩解壓力。每天早晚各檢查1次,以確定有無(wú)膚色改變,以便早期處理。如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常,而且30min內(nèi)不能恢復(fù),就應(yīng)該高度重視,并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施,直到皮膚恢復(fù)正常為止。翻身掃床更換床單時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔,以防損傷皮膚。因此類手術(shù)多為老年人,臥床時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生肺部感染,故應(yīng)多鼓勵(lì)咳嗽、咳痰,指導(dǎo)深呼吸,協(xié)助叩背,病情允許取半坐臥位,必要時(shí)行霧化吸入。本組病例中無(wú)壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生。

    3 康復(fù)鍛煉

    制定詳細(xì)的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃,教會(huì)家屬具體的康復(fù)訓(xùn)練細(xì)節(jié)[10],應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性3個(gè)原則。一般麻醉消失后即可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后1-2天指導(dǎo)患者進(jìn)患肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2~3天:患者應(yīng)多活動(dòng),同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的背屈,跖屈和股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后第4~14天:患者輸液停止,重點(diǎn)放在肌力鍛煉和增加關(guān)節(jié)活動(dòng),出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)70°~90°,外展15°,外旋10°。教會(huì)患者用雙拐行走,安排出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后第4周~3個(gè)月:應(yīng)進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練,教會(huì)患者如何入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯,沒(méi)有做大轉(zhuǎn)子切骨的患者應(yīng)在6周左右棄拐行走。康復(fù)出院的患者,在日常生活中仍要注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①生活要規(guī)律,保持心情愉快,保證充足睡眠。②進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食,避免刺激性食物,忌煙酒。③術(shù)后半年內(nèi),避免患肢內(nèi)收、外旋,禁止盤腿、坐矮凳、軟沙發(fā)、側(cè)臥屈髖、蹲便,防止假體脫出,若發(fā)生脫位,應(yīng)立即制動(dòng),及時(shí)就診。④患肢避免過(guò)度負(fù)重,禁止單腿跳躍。⑤日?;顒?dòng)可視自己的身體情況選擇散步、騎車、跳舞、游泳等。爬山、爬樓梯、跑步有損于人工關(guān)節(jié),建議不做或少做。出院后囑定期回院復(fù)查,對(duì)此類患者進(jìn)行電話隨訪。本組病例中出院后發(fā)生2例髖關(guān)節(jié)脫位,由于活動(dòng)不當(dāng)造成,經(jīng)再次手術(shù)后痊愈出院。

    4 體 會(huì)

    需行髖關(guān)節(jié)置換的患者,多為高齡患者,多數(shù)患者合并有高血壓、糖尿病以及心腦血管疾病,各器官功能衰退,體質(zhì)差,多為高?;颊?,關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大,失血多,生理干擾大,患者術(shù)后并發(fā)癥較多,怎樣才能減少并發(fā)癥、增加手術(shù)成功率、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),護(hù)理工作者有愛(ài)心、勤觀察以及精心的護(hù)理顯得尤為重要。

    5 小 結(jié)

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中,出血及脫位最常見(jiàn),并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上與操作者的正確護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)積累密切相關(guān),術(shù)后制定出完善的護(hù)理措施可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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