慢性心力衰竭的康復(fù)護理方案

楊軍軍

（鞍山市長大醫(yī)院，遼寧 鞍山 114007）

慢性心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，預(yù)后差，5年存活率與慢性腫瘤相仿。國外統(tǒng)計，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.2%，65歲以上可達(dá)6%～10%[1]。我國對35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示心衰患病率為0.9%，其中男性為0.9%，女性為1.0%[2]。病情由于人口老齡化及心血管疾病危險因素的上升，心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。

心衰具有病情反復(fù)加重的特點，當(dāng)患者心衰急性加重時，需要住院治療，但經(jīng)過短期的住院治療病情緩解后，更多的時間是留在社區(qū)及家中的康復(fù)期治療，患者出院后常常得不到規(guī)范有效的連續(xù)的個體化治療及康復(fù)指導(dǎo)，使心衰再住院率及病死率增高，所以住院護士擔(dān)負(fù)著重要的康復(fù)教育責(zé)任，我們采取的護理方案從患者教育入手，幫助患者形成自我概念，提高自我護理能力，并做好睡眠的護理，重朔正確和理性的睡眠認(rèn)知觀念，改善睡眠；同時進行藥物指導(dǎo)及運動指導(dǎo)和建立有效的社會支持系統(tǒng)。護士的各項護理措施按患者的個人需要來進行，只有這樣才能保證患者在整個護理活動中的獨立性和自主性，提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和延長壽命。

1 患者教育

患者教育的重要性在于提高患者對治療的依從性和提高對心衰的認(rèn)知。心衰是一個慢性反復(fù)性疾病，避免誘發(fā)因素和預(yù)防復(fù)發(fā)對患者來說非常重要，護士通過患者教育的方法，增強了患者的自我護理能力，有助于控制癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)，從而提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。患者教育包括治療教育、健康教育和臨床健康促進。通過患者教育，患者的自我護理依從性提高，使入院率、病死率和治療費用明顯降低。

1.1 形成良好的自我概念，提高自我護理能力

患者的自我護理能力受到其自我概念的正向影響。自我概念是個體對自我存在的感知和評價，這些感知和評價是通過對個體內(nèi)在特征的體驗，以及別人對他的反應(yīng)的體驗形成，同時它可以引導(dǎo)個體的行為。護理人員對患者具有較大的影響力，護士的言行舉止對患者的自我概念形成起到重要的作用。對心衰患者實施教育能幫助他們較容易理解疾病的相關(guān)知識，形成正向的自我概念，積極參與到自我護理活動中，改善自我護理行為和提高自我護理能力，從而患者能更容易可控制自己的日常生活，調(diào)整其社會和心理功能。

1.2 患者教育內(nèi)容

護士應(yīng)對患者及家屬進行相關(guān)疾病的健康教育，使患者及家屬了解心衰相關(guān)知識、避免心衰的誘發(fā)因素、對配膳的要求、對心臟功能的自身監(jiān)測、生活中對心臟的保護、自我管理的內(nèi)容及注意事項等，如心衰的危險因素、自我病情觀察、用藥注意事項、不良反應(yīng)、家庭護理等。指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測體重、控制體重、發(fā)現(xiàn)體液潴留，及早發(fā)現(xiàn)心功能的改變，早期調(diào)整藥物改善心衰。指導(dǎo)患者有良好的生活方式，如戒煙限酒、合理飲食，根據(jù)不同的心功能水平、腎功能等指導(dǎo)每日鈉、水?dāng)z入量。教育患者盡量避免心衰加重的誘因，如防止上呼吸道感染，流感季節(jié)可注射流行性感冒疫苗、肺炎球菌疫苗以預(yù)防感染以及避免過勞等。由于心衰易合并抑郁、焦慮等心理障礙，并且焦慮抑郁等情緒障礙可直接影響心血管疾病的預(yù)后，所以應(yīng)教育患者了解心理障礙的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)情緒障礙并給予心理干預(yù)以改善預(yù)后?；颊呓】到逃龑μ岣咝乃セ颊咦岳硇袨槟芰蜕钯|(zhì)量、降低再入院率具有重要意義。

1.2.1 指導(dǎo)患者出院后正確使用藥物，特別是ACEI及β受體阻滯劑、利尿劑等

護士講解藥物劑量對病情變化影響及藥物不良反應(yīng)等，向患者及家屬講明堅持服藥的重要性以及藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)等；講解如何配合醫(yī)師醫(yī)囑進行藥物調(diào)整劑量的方法，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的增量、β受體阻滯劑的增減量、利尿劑的增減量等；講解服藥期間的注意事項，如告知為避免藥物常見不良反應(yīng)進行血液生化檢查的時間、?；驕p藥的癥狀和體征、服藥選擇的時間等；對于隨診的重要性加以強調(diào)，強調(diào)藥物劑量要根據(jù)病情變化不斷調(diào)整；教會患者進行病情觀察記錄，由患者或家屬完成，內(nèi)容包括：每日晨測體重、24h尿量記錄、早晚靜息狀態(tài)下的血壓和脈搏、水腫、胸悶、呼吸困難情況及其他不適，及時通過隨診得到醫(yī)師指導(dǎo)。

1.2.2 護士指導(dǎo)患者通過運動療法進行心臟康復(fù)。

心臟康復(fù)是指使心臟患者恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w力、心理和社會適應(yīng)能力，并使患者通過自己的努力盡可能在社會上重新恢復(fù)盡可能正常的位置，并能自主生活。以運動訓(xùn)練為主的康復(fù)療法可減少許多心衰患者長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善運動耐量和患者的生活質(zhì)量，堅持長期運動康復(fù)可使患者的心功能、運動儲量和生活質(zhì)量進一步提高，減少在入院率和病死率。護士應(yīng)根據(jù)患者心功能分級決定活動量，特別是心功能為Ⅱ～Ⅲ級的心衰患者，應(yīng)在醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下循序漸進的進行適度的運動，達(dá)到即完成運動訓(xùn)練又保證安全的目的[3]。對于無運動禁忌證的患者，護士首先應(yīng)進行危險分層，然后為患者制訂個體化運動鍛煉計劃。運動處方并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)個體的興趣、需要和健康狀態(tài)來制定，根據(jù)患者的安靜心率、最高心率、血壓和心電圖、心功能等級以及癥狀等不斷地修訂運動鍛煉計劃。

運動時間：一般每次運動30～90min；每周3～7次；每個療程4～26周。

運動的項目要豐富多彩，安全簡便和便于實施。如選擇步行、走樓梯、自行車、體操、打太極拳等改善心肺功能及下肢運動耐力的有氧健身運動，這些運動通過增強心肌收縮力，提高心輸出量和運動肌肉的氧供水平，提升心衰患者的運動耐力，減少患者因日?；顒雍蜕鐣煌芟抟鸬慕巧δ芟拗?，降低焦慮、抑郁水平，增強患者的健康生活質(zhì)量。

運動訓(xùn)練應(yīng)強調(diào)個體化和循序漸進的原則，運動訓(xùn)練往往分為三個階段。①開始階段：訓(xùn)練強度應(yīng)保持低水平，運動時間由5min逐漸增加至15min，運動時間和訓(xùn)練的頻率根據(jù)癥狀和臨床狀況增加。②改善階段：訓(xùn)練強度逐漸增加，訓(xùn)練時間延長。③維持階段：通常開始于訓(xùn)練6個月后，以很少進一步的改善，但繼續(xù)運動訓(xùn)練非常重要，因有研究顯示3周的住所訓(xùn)練計劃的效果在僅3周的活動限制后即消失，提示在慢性心衰的治療中需要實施長期的運動訓(xùn)練。

2 睡眠護理

由于心衰引起的呼吸紊亂、抑郁癥等，患者存在睡眠時間縮短，日間睡眠、早醒、睡眠周期改變等問題。睡眠障礙導(dǎo)致疲勞、精神萎靡、注意力不集中，易怒，針對這些問題，采取以下護理措施：首先為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的睡眠環(huán)境，臥室的亮度及溫濕度適宜，及早的心理護理和社會支持，可減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家庭成員主動參與到改善患者睡眠的工作中，幫助患者妥善處理不良心理刺激的事件，鼓勵其積極參與到制定改善睡眠的護理措施中[4]。

心衰患者中有部分是由于睡眠認(rèn)知偏差導(dǎo)致的失眠，對于這些患者，應(yīng)向其宣教睡眠的相關(guān)知識，幫助尋找睡眠的錯誤認(rèn)知，重朔正確和理性的認(rèn)知觀念，這樣做改善睡眠的療效會更持久。護士幫助患者尋找不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，建立有規(guī)律的活動和休息時間，午睡不超過30min，睡前1h排盡小便，睡前溫水泡腳及飲熱牛奶。

對于長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來維持正常睡眠的心衰患者，護士應(yīng)向其詳細(xì)介紹藥物的作用，服藥的最佳時間及方法、常見的不良反應(yīng)等，告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，避免私自停藥或改變藥量，可以提高藥物治療的有效性、安全性及依從性[5]。

3 社會支持

社會支持是一種能夠促進扶持、幫助或支撐事物的行為或過程，它不僅需要外界的提供，還需要個體積極創(chuàng)造條件去主動獲取。心衰多伴發(fā)抑郁焦慮等情緒障礙，與患者及家屬多交流溝通，針對患者不同的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社會團體等其他社會支持作用，最大限度地為患者提供精神、物質(zhì)方面的支持，尤其對于有自殺傾向的患者要及早發(fā)現(xiàn)，及早?？凭驮\。當(dāng)心衰患者患病的時候，能有來自家庭、朋友及其他精神上和物質(zhì)上的幫助與支持時，可以降低入院率和提高生活質(zhì)量。護理人員在為患者提供支持性的行為之前，應(yīng)先進行家庭評估，判斷患者是否需要社會支持及需要哪一類的社會支持，采取有針對性的支持行為，只有這樣患者才會在心理上產(chǎn)生對社會支持的滿足感。護士應(yīng)積極幫助支持系統(tǒng)的成員充分認(rèn)識到其對患者康復(fù)的重要作用，充分發(fā)揮家庭在提供社會支持中的潛力，最大限度的為患者提供精神、物質(zhì)方面的支持。

4 家庭隨訪

家庭隨訪是社區(qū)醫(yī)療護理的基本手段，社區(qū)醫(yī)療護理人員通過家庭隨訪，加強心衰患者的疾病預(yù)防保健、健康促進、護理照顧和康復(fù)，使患者在家里能得到直接的醫(yī)療護理服務(wù)。家庭隨訪的主要內(nèi)容包括：①檢查用藥情況及健康干預(yù)措施的執(zhí)行情況，提高治療依從性。②心衰多伴發(fā)抑郁焦慮等情緒障礙，與患者及家屬多交流溝通，針對患者不同的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分利用家庭支持以及朋友、同事、社會團體等其他社會支持作用，最大限度地為患者提供精神、物質(zhì)方面的支持，尤其對于有自殺傾向的患者要及早發(fā)現(xiàn)，及早?？凭驮\。③增強患者的自我護理能力，指導(dǎo)患者自我護理，包括患者能正確進行自我評估，避免誘發(fā)因素，進行飲食和體質(zhì)量的管理，每天監(jiān)測體質(zhì)量，堅持服藥，嚴(yán)密監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時電話聯(lián)系或立即就診。④健康方式指導(dǎo)。⑤指導(dǎo)患者根據(jù)心功能狀態(tài)循序漸進的進行適度的運動訓(xùn)練，并且要長期堅持，多參加集體鍛煉，訓(xùn)練項目要豐富多樣、安全簡便和便于實施。通過此方案的制定，護士有效的對心衰患者進行康復(fù)護理，患者能得到連續(xù)的、規(guī)范的、個體化的治療和康復(fù)指導(dǎo)。

[1]馬虹,李怡.慢性心力衰竭患者的社區(qū)管理和病例分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2009.

[2]顧東風(fēng),黃廣勇,何江,等.中國心力衰竭流行病學(xué)及其患病率[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

[3]胡經(jīng)文,肖湘華,李小妹.心力衰竭患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素及干預(yù)措施[J].中華護理雜志,2007,42(4):358-359.

[4]楊亞娟,蔣珍珍,趙金娣,等.老年人睡眠障礙的原因及護理進展[J].中華護理雜志,2007,42(1):75-77.

[5]楊亞娟,趙金娣.帕金森病患者睡眠障礙的臨床護理進展[J].中華護理雜志,2004,39(11):855-856.