經(jīng)股靜脈緊急床旁氣囊心臟臨時起搏40例分析

沈琦博 鄢春喜

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 啟東 226200）

自臨時起搏漂浮電極于上世紀80年代發(fā)明以來，為床旁無X線輔助下準確植入電極、縮短搶救危重患者提供可能。此項技術(shù)已成熟并向基層縣級醫(yī)院擴展，江蘇省啟東市人民醫(yī)院自1998年開展緊急心臟臨時起搏此項手術(shù)來以實施多例，其中40例為經(jīng)股靜脈緊急床旁心臟臨時起搏，效果良好[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例中均為江蘇省啟東市人民醫(yī)院急診科與心內(nèi)科患者，其中男性28例，女性12例，年齡19～80歲，平均56歲。其中冠心病25例（急性心肌梗死6例，陳舊性下壁5例，病竇綜合征14例），擴張型心肌病5例，急性病毒性心肌炎5例，重型顱腦外傷2例，腎功能衰竭致高鉀血癥3例。心律失常類型：嚴重竇性心動過緩8例（HR＜45次/分）；竇性靜止（長R-R間期＞5.0s）5例；Ⅱ度AVB數(shù)4例：Ⅲ度AVB數(shù)10例；慢-快綜合征5例；心臟停搏8例。

1.2 儀 器

床旁心電監(jiān)護儀、YKE202型臨時起搏器（西安永康醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)）、5F漂浮起搏電極（美國DAIG公司生產(chǎn)）、6F血管鞘及擴張管、18號穿刺針等。

1.3 操作方法

用常規(guī)Seldinger法：經(jīng)皮穿刺股靜脈。穿刺股靜脈成功后，置入血管鞘，氣囊電極沿鞘管插入靜脈后應(yīng)向心腔方向緩慢推送，進入25-30cm左右，向氣囊電極內(nèi)注入1mL氣體，使球囊充盈，利用血液循環(huán)動力，使球囊漂浮到右室，同時通過連接臨時起搏器，設(shè)置起搏頻率較自身心率10次/分，緩慢推送電極邊觀察，當出現(xiàn)第一個起搏圖形后，立即放氣，繼續(xù)推送電極5～10cm，多次測試起搏功能穩(wěn)定后，起搏閾值電壓＜5V時固定起搏電極，以≥2倍起搏閾值的電壓起搏。如起搏閾值的電壓≤1V，提示電極位置良好，其中28例后續(xù)行永久起搏器手術(shù)的，術(shù)后與床邊攝X線胸片進行比較[2]。

2 結(jié) 果

本組40例中除1例穿刺時因出現(xiàn)持續(xù)室速至起搏失敗外（血壓測不出），余39例均獲成功，成功率97.5%。無心包填塞，血胸，氣胸，嚴重心律失常等并發(fā)癥。手術(shù)開始至起搏成功的時間為15-30min，電極導管保留時間3～7d。其中30例待病情穩(wěn)定后行永久起搏器安置術(shù)。

電極位置28例經(jīng)術(shù)后床邊X線攝片證實，17例電極在右心室心尖部，11例在右室流出道附近，與術(shù)中經(jīng)心電監(jiān)護體表起搏圖形基本一致。所有電極均無打圈現(xiàn)象。35例起搏閾值電壓≤1V，另有3例腎功能衰竭患者，血鉀7.3-8.0mmol/L，起搏閾值大2.5V。

并發(fā)癥：本組例中除1例在穿刺時發(fā)生持續(xù)室速外，余未發(fā)生心包填塞，血胸，氣胸，栓塞，嚴重心律失常等并發(fā)癥。其中3例（7.5%）因患者不自覺床上活動，致電極移位，后在DSA室X線指引下復(fù)位。

3 討 論

對搶救嚴重致命性緩慢性心律失常所出現(xiàn)阿斯綜合征的患者，爭分奪秒是關(guān)鍵，且藥物的療效往往不佳，必須實施緊急安裝人工心臟臨時起搏器，以恢復(fù)有效心臟泵血維持血液動力學，或過度到安裝永久心臟起搏器。通常需在DSA室于X線透視下行臨時起搏電極放置，但對危急生命、不易搬動的患者極為不利，不能因第一時間得到心臟有效起搏救治而喪失搶救機會。在臨床中確有部分患者需輔以其它治療設(shè)備（如使用呼吸機、床邊血液透析等），不能搬動，實施床邊非X線下普通臨時電極放置時，因缺乏X線指引電極無法定位。采用氣囊漂浮電極可使床邊操作成功率極大提高。

通過上述40例床邊緊急心臟臨時起搏的操作并學習文獻，我們體會到成功關(guān)鍵的操作要點包括三方面：①穿刺部位：選右側(cè)股靜脈，尤其對初學者，此靜脈粗大，易定位，并發(fā)癥相對鎖骨下如誤入動脈，血氣胸不易發(fā)生，因右下肢相對制動，有可能發(fā)生下肢靜脈血栓形成，但控制留置時間，可避免發(fā)生，本組無一例出現(xiàn)。②電極位置：國內(nèi)有關(guān)臨時起搏研究證明臨時起搏右室心尖部VVI穩(wěn)定性優(yōu)于其它部位[3]。電極頂端跨過三尖瓣環(huán)的導管深度為50cm（目前氣囊電極往往有刻度標示），但須結(jié)合患者的身高預(yù)先估計。當送入的電極接近此距離時，及時觀察導管心電圖變化，減緩導管送入速度并密切觀察心電監(jiān)護，一旦起搏心室立即放氣（防止三尖瓣返流影響電極放置），順勢送入電極5～10cm，此時Ⅱ?qū)?lián)QRS主波多呈向下，提示電極頂端已送至心尖部，術(shù)后床邊攝X線胸片可以證實。③起搏頻率：在具體操作可視病情而異變化，一般情況如冠心病—心絞痛、心肌梗塞患者可設(shè)置頻率60次/分左右。如過快，心肌耗氧量增加，不利于缺血損傷心肌恢復(fù)。若合并心功能衰竭，可適當增加心率有利于改善心臟泵血。當患者竇性心率恢復(fù)，且心室率＞60次/min，病情穩(wěn)定1-2d后，建議降至50次/min以下，觀察1～2d，無起搏心率后可予以拔除。④脫位率：臨時氣囊起搏電極因柱狀，不易在心臟內(nèi)壁固定，且有患者如擴張型心肌病，肌小梁減少，內(nèi)壁光滑，故脫位率較高，本組為3例達7.5%。

經(jīng)股靜脈緊急床旁臨時心臟起搏，操作簡單、快速，安全有效，適合基層醫(yī)院廣泛開展。

[1]盧才義,李懷斌.臨床心血管操作技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,1991：39-43.

[2]盧正飛,鄢春喜.氣囊電極起搏脈沖引導下的床邊緊急心臟起搏[J].交通醫(yī)學,2001,15(5)：5.

[3]魏少波,周定標,張紀,等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(2)：72.