非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科綜合治療新進(jìn)展

李永標(biāo)

（廣西崇左市人民醫(yī)院外科三病區(qū)，廣西 崇左 532200）

目前，全球每年超過100萬的人口死于肺癌，其中將近80%的患者為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）[1]。近年來，隨著NSCLC研究的發(fā)展，治療方法不斷改進(jìn)、創(chuàng)新，多學(xué)科綜合治療NSCLC的模式逐步形成[2]。

1 手術(shù)治療

1.1 微創(chuàng)治療

近年來，NSCLC微創(chuàng)治療引入了機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（RATS）。華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（2008）對61例NSCLC患者實施RATS肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪28個月，存活58例，無1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，可見RATS肺葉切除術(shù)對切除肺癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效果較好。

1.2 擴(kuò)大治療

擴(kuò)大治療是針對情況較好、但侵及縱隔器官和胸膜的NSCLC患者施行的根治術(shù)。Yildizeli（2008）的研究顯示，通過血管移植、替代和支氣管吻合重建等擴(kuò)大治療，能使NSCLC患者術(shù)后5年生存期超過30%。

1.3 輔助治療

輔助治療包括術(shù)前化療、術(shù)后化療和術(shù)后放療。術(shù)前化療是近年來NSCLC治療的最新進(jìn)展之一。目前，術(shù)后化療的研究熱點集中在以鉑類為基礎(chǔ)的方案上。術(shù)后放療適用于癌腫組織未能徹底切除或支氣管斷端殘留癌浸潤的患者，以及腫瘤和支氣管切緣距離＜2cm、淋巴結(jié)包膜外侵犯的患者，但對N2期患者的生存率提高不顯著[3]。

1.4 局部晚期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的爭議與共識

經(jīng)過20年的臨床研究，學(xué)者們已基本認(rèn)同，術(shù)前化療加手術(shù)治療能降低的T和N分期，提高切除率和5年生存率。對于侵犯心臟大血管的LANSCLC是否適合手術(shù)治療，仍存在較大爭議，學(xué)者們認(rèn)為，在符合一定條件下，可進(jìn)行肺切除擴(kuò)大心臟大血管切除重建術(shù)[4]。

2 化 療

2.1 一線化療

國外晚期NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以細(xì)胞毒化療藥物中的第三代新藥（吉西他濱、紫杉醇和長春瑞濱）加鉑類（順鉑、卡鉑和奧沙利鉑）為主。2008年，JMDB研究表明，吉西他濱+順鉑（GC）方案治療亞裔患者的晚期NSCLC的療效好，而培美曲塞+順鉑方案則是非鱗癌患者的更佳選擇。2009年，ASCO年會一項臨床研究顯示，吉西他濱+紫杉醇和長春瑞濱+紫杉醇兩種方案在緩解率、PFS和OS方面無顯著差異，但后者3～4級中性粒細(xì)胞減少，且易發(fā)生嚴(yán)重感染[5]。

2.2 二線化療

目前經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于二線化療的藥物有多西紫杉醇、培美曲塞和厄洛替尼。Douilard等（2008）的研究顯示，在二線治療晚期NSCLC方面，吉非替尼和多西紫杉醇相比，總生存期無差異，但對于之前接受過2個化療方案的患者來說，多西紫杉醇的中位生存期明顯高于吉非替尼[6]。

2. 化療和放療聯(lián)合應(yīng)用

近年來，學(xué)者大都認(rèn)同化放療聯(lián)合應(yīng)用（CRT）有益于晚期NSCLC。CRT有序貫化放療和同步化放療之分。Shenshawy等（2008）對不可手術(shù)的NSCLC患者分組進(jìn)行序貫化放療和同步放化療，結(jié)果顯示同步組患者的總緩解率、中位生存期和2年生存率均優(yōu)于序貫組（P＜0.05），序貫組的局控失敗率為37.5%，遠(yuǎn)高于同步組的18.7%（P＜0.05）。因此，目前傾向于同步化放療[7,8]。

3 放 療

隨著精確放療技術(shù)的發(fā)展，賽博刀、超分割放療和立體定向放療取得了新進(jìn)展[9,10]。賽博刀多運用于臨床對腫瘤的跟蹤放療，避免了呼吸運動的影響，彌補(bǔ)了伽馬刀和X刀難以提高治療精度的缺陷。超分割放療是近年來非常規(guī)分割放療的研究熱點，與常規(guī)分割放療相比，超分割放療單次劑量小，放療次數(shù)多，總劑量略高[11]。立體定向放療治療早期NSCLC可以在增加治療精準(zhǔn)性的基礎(chǔ)上減少放療次數(shù)。

4 靶向治療

4.1 以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點的治療

該治療方法以吉非替尼和西妥昔單抗為主要藥劑。2008年，亞太地區(qū)進(jìn)行的IPASS研究顯示，在治療不吸煙腺癌患者方面，吉非替尼方案的PFS優(yōu)于紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12,13]。

4.2 以血管生長因子為靶點的治療

貝伐單抗屬于重組人源化單克隆抗體，可抑制腫瘤血管生成。Avail試驗將貝伐單抗聯(lián)合GC方案與單純GC化療方案運用在晚期無腦轉(zhuǎn)移的非鱗癌的治療上，結(jié)果顯示聯(lián)合組能顯著延長無進(jìn)展生存期、緩解率和緩解持續(xù)時間[14]。

4.3 多靶點治療

該方法針對以上多個靶點，舒尼替尼為其代表性藥物。Scoinski等（2008）對63例一線化療失敗的NSCLC進(jìn)行口服50mg/d舒尼替尼連續(xù)治療4周后，6例部分緩解，12例疾病穩(wěn)定[15]。

5 小 結(jié)

近年來，非小細(xì)胞肺癌的各種治療方法發(fā)展成不同學(xué)科，手術(shù)、放療是局部治療，化療、靶向治療是全身治療，這些都顯示出突出了NSCLC多學(xué)科治療的必要性和難度[16]。因此，NSCLC的治療要結(jié)合患者的年齡、病理類型、分期和基因表達(dá)等個體差異，制定個體化的、有效的多學(xué)科治療方案，使NSCLC患者獲益最大化。

[1]朱代峰.非小細(xì)胞肺癌的治療進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2010,15(3):372-374.

[2]韋淑貞,山順林.非小細(xì)胞肺癌多學(xué)科治療的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(4):828-830.

[3]周清華.局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的爭議與共識[J].腫瘤防治雜志,2004,11(7):749-752.

[4]吳一龍.惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的困境[J].循證醫(yī)學(xué),2008,8(1):1-2.

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