子宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防

包麗紅

內(nèi)蒙古民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000

1 子宮頸癌的病因

隨著子宮頸癌流行病學(xué)研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多元素共同作用的結(jié)果［1］。其中高危型人乳頭瘤病毒 (HPV)感染是子宮頸癌高發(fā)的主要因素。此外還與性行為、孕產(chǎn)史、避孕方法、機(jī)體免疫功能、男性性行為、皰疹病毒Ⅱ型以及飲食、吸煙和宿主的遺傳等諸多因素有關(guān)［2－3］，這些因素既可以單獨(dú)作用也可相互協(xié)同作用。

1.1 人乳頭瘤病毒與子宮頸癌 自ZurHausen提出高危型人乳頭瘤病毒 (HPV)與子宮頸癌的發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與子宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究，并且確認(rèn)HPV感染是導(dǎo)致子宮頸癌的主要因素［4］。從致病機(jī)理上說(shuō)子宮頸癌是一種性傳播疾病，通過(guò)阻斷HPV的傳播可預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生，2004年世界衛(wèi)生組織 (WHC)公布子宮頸癌是唯一可望消滅的癌癥，因?yàn)橐汛_定其主要和必要的病因就是HPV感染。目前已知的生殖道HPV型有將近40種，根據(jù)其與子宮頸癌發(fā)生的關(guān)系進(jìn)一步分為高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等多種，可能致癌基因型HPV26、53、66 和低危型 HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、89等多種，在所有的子宮頸癌標(biāo)本中HPV16是檢測(cè)到的最主要基因型，它的感染與子宮頸癌鱗癌的發(fā)生密切相關(guān)，而HPV18則促進(jìn)子宮頸腺癌的發(fā)生。據(jù)資料報(bào)道，對(duì)HPV各亞型在子宮頸癌患者中的分布研究結(jié)果表明HPV與HPV16陽(yáng)性率之間無(wú)差異，HPV16排在首位，HPV18排在第二位，排在第三位的是HPV68及HPV45。有研究發(fā)現(xiàn)在致癌性HPV感染的婦女中，既往吸煙≥1包/d者比不吸煙者患CINⅢ或子宮頸癌的可能性要大［5］，可能與吸煙導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)改變及基因組損傷有關(guān)，特別是人們已在子宮頸黏膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)諸如亞硝胺等煙草代謝產(chǎn)物［6］。提示減少主動(dòng)和被動(dòng)吸煙可以降低子宮頸癌的發(fā)病率。

1.2 性生活過(guò)早、早婚、早育、多產(chǎn)、性生活混亂是誘發(fā)子宮頸癌的高危因素。

很多國(guó)家報(bào)道性齡早及性生活紊亂是子宮頸癌發(fā)病的直接高危因素。調(diào)查結(jié)果顯示，20歲以前結(jié)婚的婦女，子宮頸癌發(fā)病率為1.58%;21歲以后結(jié)婚的婦女，子宮頸癌發(fā)病率僅為0.37%。如果在人群中去除性行為混亂因素，可使子宮頸癌發(fā)病減少50.8%;去除衛(wèi)生不良因素可使子宮頸癌發(fā)病率下降24.3%。

懷孕次數(shù)多也是子宮頸癌的高發(fā)因素之一，而且隨懷孕次數(shù)增多患子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。妊娠期間，由于母體的生理變化，如性激素的增多和免疫機(jī)制受到抑制，干擾了母體對(duì)特殊感染如DNA病毒引起的疾病抵抗力，致使孕期HPV感染比非孕期多。妊娠期的尖銳濕疣生長(zhǎng)快、數(shù)量多，產(chǎn)后明顯消退。提示減少懷孕次數(shù)可以降低子宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。較早而且多次分娩增加了子宮頸損傷和HPV感染的機(jī)會(huì)，更容易發(fā)生子宮頸癌［8］。

1.3 高危男子是子宮頸癌發(fā)病因素的論點(diǎn)已被重視。凡配偶有陰莖癌、前列腺癌、包皮過(guò)長(zhǎng)、包皮垢的刺激或其前妻曾有子宮頸癌者均為高危男子，與高危男子有性接觸的婦女，易患子宮頸癌。有學(xué)者曾從高位男子包皮垢中分離出單純皰疹病毒 (HSV－2)，也有研究證明包皮垢是致癌物質(zhì)，近年來(lái)，學(xué)者們研究性生活與子宮頸癌的關(guān)系，提出在性生活中如果采用避孕套或避孕隔膜等避孕工具，減少子宮頸與陰莖直接接觸的機(jī)會(huì)，可降低子宮頸癌的發(fā)生率。

1.4 子宮頸慢性疾患常與癌前病變及宮頸癌并存。各種細(xì)菌、病毒、滴蟲(chóng)、真菌及性傳播性疾病的感染，雖不能證實(shí)其可誘發(fā)子宮頸癌，但可引起子宮頸炎及子宮頸糜爛，而子宮頸糜爛是誘發(fā)子宮頸癌的高危因素，較無(wú)子宮頸糜爛者高5－10倍［9］。因此必須做好上述致病因素的預(yù)防，加強(qiáng)性衛(wèi)生及經(jīng)期衛(wèi)生的教育與宣傳;已發(fā)生的滴蟲(chóng)、真菌、病毒感染者應(yīng)有針對(duì)性地給予滅滴蟲(chóng)及抗真菌藥物。對(duì)病毒感染者除治療濕疣外，可用抗病毒藥物治療。

2 子宮頸癌的分期

第零期:指癌細(xì)胞仍局限在子宮頸上皮區(qū)內(nèi)。

第一期:癌細(xì)胞只局限在子宮頸部位。而從第一期開(kāi)始，癌癥已經(jīng)開(kāi)始有了侵犯的現(xiàn)象。

第二期:癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯到陰道的上三分之二或是子宮旁的結(jié)締組織。

第三期:癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯到陰道的下三分之一，或是已經(jīng)侵犯到了骨盆腔。

第四期:癌細(xì)胞已經(jīng)突破生殖器官部份，或是已經(jīng)超過(guò)了骨盆腔的范圍而直接侵犯了直腸

或膀胱，甚至發(fā)生了遠(yuǎn)程的轉(zhuǎn)移。

3 子宮頸癌早期的四大癥狀

女性子宮頸癌是目前惟一可以做到早期發(fā)現(xiàn)的婦科疾病。與子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌相比，子宮頸癌前病變癥狀明顯，根據(jù)病情可分為輕度、中度和重度三種。病情程度不同，發(fā)展為子宮頸癌的可能性也不一樣，一般來(lái)說(shuō)，15%的輕度、30%的中度、45%的重度子宮頸癌前病變會(huì)發(fā)展為宮頸癌，癌前病變程度越重，發(fā)展為子宮頸癌的幾率就越大，而輕度子宮頸癌前病變經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，完全可以痊愈。子宮頸癌前病變四大癥狀:

3.1 性生活后出血 70%～80%的宮頸癌癥患者都有這一癥狀;

3.2 宮頸糜爛 年輕女性宮頸糜爛經(jīng)久不治，或是更年期后仍有宮頸糜爛，應(yīng)該引起重視;

3.3 接觸出血 性生活后出血，或是婦科內(nèi)診檢查后子宮出血，都是子宮頸癌前病變的征兆;

3.4 白帶混血 除上環(huán)引起子宮出血外，女性長(zhǎng)期白帶混血應(yīng)及時(shí)檢查。

4 子宮頸癌的檢查診斷

子宮頸癌的患病率隨年齡增加而明顯上升。約90%～95%為鱗狀上皮細(xì)胞癌，腺癌僅占5%～10%。鱗癌與腺癌外觀無(wú)特殊差異兩者均可發(fā)生于宮頸陰道部或頸管。子宮頸癌的診斷主要依靠癥狀及其臨床檢查來(lái)確定。

4.1 陰道脫落細(xì)胞檢查 (宮頸細(xì)胞刮片檢查)為發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌最有效的檢查方法。宮頸暴露在陰道頂端，易于觀察和取材，使宮頸早期癌的診斷陽(yáng)性率大大提高，可達(dá)90%以上。為了提高涂片診斷的準(zhǔn)確率，特別注意要從宮頸癌好發(fā)部位即鱗狀上皮與柱狀上皮交界處取材。

4.2 陰道鏡檢查 陰道鏡可放大6～40倍，用以觀察宮頸血管及組織的變化，可提高原位癌診斷7～10倍，與病理診斷符合率為78%。陰道鏡可選擇活體組織檢查部位，協(xié)助對(duì)于陰道細(xì)胞學(xué)涂片可疑者、找到早期病變的部位、范圍、性質(zhì)和程度，但不能發(fā)現(xiàn)鱗柱交界或延伸宮頸管內(nèi)的病變，不能代替宮頸刮片或活檢。

4.3 宮頸攝影 用10mm顯微鏡附加35mm相機(jī)及50mm延伸圈組成攝影儀，將所獲圖像投射在寬3.3m屏幕上，1m遠(yuǎn)處觀察;鱗柱交界處全部顯示，無(wú)異常為陰性，發(fā)現(xiàn)異常為可疑，未見(jiàn)鱗柱交界為不滿(mǎn)意。有人觀察其診斷準(zhǔn)確率為93.1%，故為一種準(zhǔn)確性高，成本低，便于應(yīng)用的新方法。

4.4 碘試驗(yàn) 將濃度為2%的碘溶液直接涂在子宮頸和陰道粘膜上，不著色處為陽(yáng)性，幫助提供活體組織檢查部位。

4.5 活體組織檢查 宮頸在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)。在碘試驗(yàn)或陰道鏡檢查可疑部位取材作病理檢查。如果宮頸表面未見(jiàn)腫瘤，需要刮取頸管內(nèi)組織送病理檢查。

4.6 宮頸錐形切除術(shù) 當(dāng)宮頸細(xì)胞刮片檢查多次為陽(yáng)性，而多點(diǎn)活檢及頸管刮術(shù)陰性，或已證明為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌者，可行宮頸錐切術(shù)并送病理。此種方法即達(dá)到診斷的目的又將病灶一并切除，被認(rèn)為是一舉兩得的方法。因錐切術(shù)后有不同程度的并發(fā)癥，目前在臨床多不采用，如果作為治療手術(shù)可以全子宮切除術(shù)取代。

4.7 熒光檢查法 利用癌組織與正常組織吸收熒光素多少不同而顯示不同顏色的機(jī)理診斷有無(wú)癌變。癌組織吸收熒光素多，產(chǎn)生的熒光比正常組織強(qiáng)而呈深黃色，正常組織為紫藍(lán)色。

4.8 腫瘤生化診斷 通過(guò)學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌病人體內(nèi)，乳酸脫氫酶、已糖激酶明顯增高，尤其有浸潤(rùn)者更明顯，有助于臨床診斷。

5 子宮頸癌的預(yù)防措施

子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程，時(shí)間可從HPV感染數(shù)年到數(shù)十年，一般經(jīng)過(guò)幾個(gè)階段:增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)、浸潤(rùn)癌，從子宮頸癌前病變發(fā)展成為子宮頸癌大約需5－10年的時(shí)間，這為子宮頸癌的預(yù)防帶來(lái)了充裕的時(shí)間。因此針對(duì)性地采取預(yù)防措施，對(duì)降低子宮頸癌的發(fā)病率、死亡率，延緩病情具有重要的意義。

5.1 病因預(yù)防:其目標(biāo)是防止子宮頸癌的發(fā)生。針對(duì)其高危險(xiǎn)因素加強(qiáng)宣傳，提高婦女對(duì)子宮頸癌的危害性、患病病因及預(yù)后的認(rèn)識(shí)，有針對(duì)性的預(yù)防或阻斷這些危險(xiǎn)因素則可防止一部分子宮頸癌的發(fā)生。其具體措施是:

5.1.1 預(yù)防致癌因素:針對(duì)化學(xué)、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內(nèi)外致病條件，采取預(yù)防措施，并針對(duì)健康機(jī)體，采取加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)、適宜飲食、適宜運(yùn)動(dòng)，以增進(jìn)身心健康。

5.1.2 預(yù)防高危因素:宮頸癌的病因雖不完全清楚，但已知許多因素和其密切相關(guān)，可以針對(duì)這些因素加以控制，如提倡晚婚、禁止早婚和性生活紊亂、實(shí)行計(jì)劃生育、加強(qiáng)性道德及性衛(wèi)生教育、積極防治與宮頸癌發(fā)生有關(guān)的疾病等。

5.1.3 加強(qiáng)健康教育:一級(jí)預(yù)防的概念必須列入成年人及青春期健康教育中，必須從思想上重視此種教育。要強(qiáng)調(diào)男性在減少性伴侶患宮頸癌危險(xiǎn)性中的責(zé)任，婦女本身同樣也有責(zé)任。對(duì)男性的教育也應(yīng)從青春期開(kāi)始。

5.2 "三早"預(yù)防:早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

對(duì)高危人群定期檢查，以阻止或減緩子宮頸癌的發(fā)展。加強(qiáng)健康教育，盡早治療癌前病變，進(jìn)行化學(xué)預(yù)防及加強(qiáng)對(duì)易感人群的監(jiān)測(cè)是做到“三早”預(yù)防的基本要求。在發(fā)達(dá)國(guó)家，有性生活的婦女每年或每?jī)赡赀M(jìn)行一次宮頸癌的普查已有十至幾十年的歷史，從而使宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降［10－12］。

5.3 臨床 (期)預(yù)防:主要盡可能改善病人心理狀況，控制和減慢卵巢癌的發(fā)展、減輕功能障礙的程度，預(yù)防并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)存活期，提高患者戰(zhàn)勝癌癥的信心。

6 小結(jié)

綜上所述要做好子宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防必須大力宣傳子宮頸癌發(fā)病病因及其危害性，開(kāi)展普查普防，積極治療子宮頸癌癌前疾病及癌前病變是關(guān)鍵。

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