32例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的近期隨訪結(jié)果分析

張 華 母心靈 陳金華

（鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科，河南 鄭州 450052）

下頸椎骨折脫位是指直接或間接暴力所致的頸3～胸1椎體的骨、關(guān)節(jié)及韌帶損傷，出現(xiàn)局部不穩(wěn)和脫位。在所有頸椎損傷中頸5～6和頸6～7節(jié)段發(fā)生率大約為55%，易發(fā)生單側(cè)和雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位的節(jié)段，常嚴(yán)重的伴有脊髓、神經(jīng)損傷[1]。治療目標(biāo)應(yīng)該是最大限度恢復(fù)頸椎結(jié)構(gòu)，改善癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和避免功能進(jìn)一步喪失。本院自2008年1月至2010年12月，采用后路單純減壓聯(lián)合前路融合固定治療下頸椎骨折脫位合并不全脊髓損傷32例，術(shù)后給予中西醫(yī)結(jié)合的綜合康復(fù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32 例，其中男25例，女7例；年齡26～72歲，平均46.8歲。均為嚴(yán)重下頸椎骨折脫位合并不同程度的脊髓損傷。致傷因素：交通事故傷22例，高處墜落傷9例，重物砸傷1例；其中6例合并其他部位損傷。損傷部位：C44例，C58例，C611例，C79例。脊髓損傷狀況按ASIA分級(jí)：B級(jí)11例，C級(jí)12例，D級(jí)9例。

1.2 影像學(xué)資料

所有病例均行常規(guī)X線片檢查、CT檢查及MRI檢查。頸椎椎體間移位13～21mm，平均13.6mm。后凸成角21°～37°，平均27.5°。單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖14例；雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖18例；完全脫位6例。29例合并損傷節(jié)段椎間盤纖維環(huán)破壞，髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。所有患者磁共振T2加權(quán)像顯示脊髓內(nèi)存在信號(hào)異常，呈長T1長T2信號(hào)，提示髓內(nèi)存在出血、水腫等變化。

1.3 手術(shù)方式

顱骨牽引下行全身麻醉。先取俯臥位后正中切口，顯露至脫位節(jié)段及相鄰上下各1個(gè)棘突及相應(yīng)椎板和側(cè)塊。行受壓節(jié)段椎板切除，撬拔復(fù)位，解除小關(guān)節(jié)突交鎖；若復(fù)位困難，則將脫位下位椎節(jié)的上關(guān)節(jié)突部分咬除，充分解除脊髓壓迫。將患者置仰臥位，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，沿血管鞘與內(nèi)臟鞘之間暴露至椎前。根據(jù)情況行椎體次全切除或椎間盤切除術(shù)，減壓直至椎體后緣和后縱韌帶。徹底減壓后植入裝有自體骨的鈦網(wǎng)或椎間融合器，前路自鎖鈦板固定。術(shù)中如見前、后縱韌帶斷裂應(yīng)操作仔細(xì)，以避免脊髓的再損傷。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療8例；營養(yǎng)神經(jīng)藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物）、抗生素及對(duì)癥藥物，注意水電解質(zhì)補(bǔ)充。勤翻身，加強(qiáng)褥瘡護(hù)理及呼吸道管理。病情平穩(wěn)后者，指導(dǎo)功能鍛煉，頸椎圍領(lǐng)保護(hù)4～6個(gè)月。所有患者術(shù)后即給予中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，內(nèi)容包括傳統(tǒng)康復(fù)治療（中醫(yī)中藥針灸）結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)（心理輔導(dǎo)與治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療及輔助具的使用訓(xùn)練）。

2 結(jié) 果

本組32例全部獲得隨訪，隨訪6～25個(gè)月，平均14.3個(gè)月。脫位均獲完全復(fù)位，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示受壓脊髓獲得有效減壓。椎間植骨8-10個(gè)月后均獲骨性融合，前路固定螺釘鋼板未見松動(dòng)、折裂。大多數(shù)患者脊髓功能均有不同程度的改善，除1例B級(jí)脊髓功能無變化外（術(shù)前影像學(xué)提示脊髓損傷嚴(yán)重），其余ASIA分級(jí)平均提高1.8級(jí)，23例生活可以自理，其中9例恢復(fù)工作。

3 討 論

下頸椎損傷易造成損傷節(jié)段的小關(guān)節(jié)和韌帶復(fù)合體損毀，前方破裂的椎間盤組織和椎體骨折塊、后方椎板骨折片或黃韌帶突入椎管，壓迫脊髓，常造成脊髓損傷。下頸椎骨折脫位獲得理想治療效果的先決條件是復(fù)位，目前部分學(xué)者主張對(duì)頸椎骨折伴脊髓損傷應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療，但具體手術(shù)時(shí)機(jī)尚無一致意見，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)?h內(nèi)手術(shù)，最遲不應(yīng)超過24h[2]。盡管存在手術(shù)干擾引起脊髓水腫加大和減壓后髓內(nèi)再灌注損傷的可能，早期的解除壓迫、穩(wěn)定頸椎結(jié)構(gòu)還是具有積極的臨床作用。下頸椎骨折脫位手術(shù)治療分為前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。對(duì)于伴有小關(guān)節(jié)絞鎖者，雖然后路切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到早期復(fù)位，迅速解除脊髓壓迫的目的，但頸椎骨折脫位時(shí)可能合并椎間盤突出或脫出及骨性致壓物壓迫脊髓，不能對(duì)來自前方的椎間盤和骨性致壓物徹底減壓，應(yīng)同時(shí)根據(jù)情況行前路減壓固定手術(shù)以徹底解除脊髓壓迫[3]。后路暴露過程中，先暴露損傷的鄰近節(jié)段至椎板，再仔細(xì)暴露損傷節(jié)段。為了達(dá)到充分解除關(guān)節(jié)突交鎖及脊髓壓迫之目的，手術(shù)中椎板及關(guān)節(jié)突應(yīng)去除廣泛，但應(yīng)保留側(cè)塊骨質(zhì)的完整性，避免側(cè)塊松動(dòng)。近年來，隨著術(shù)中設(shè)備的發(fā)展和改進(jìn)，尤其是術(shù)中三維導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)一步提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性[4]，同時(shí)術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)分析可以根據(jù)患者每個(gè)椎弓根的位置大小和方向來制作個(gè)體化椎弓根鉆頭以提高置釘?shù)木_性[5]，頸椎螺釘在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。但是頸椎內(nèi)固定物的使用還是存在一些尚待解決的問題，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)盡管后路椎弓根螺釘增加了頸椎的穩(wěn)定性并有利于恢復(fù)和維持頸椎的生理前凸，但不容忽視的是前后路固定手術(shù)后對(duì)頸椎活動(dòng)功能的影響。如果損傷節(jié)段少，減壓后不會(huì)造成后路明顯不穩(wěn)定應(yīng)盡量避免后路固定以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。下頸椎骨折脫位的術(shù)后治療也存在一些需要注意的問題，如術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重，呼吸功能障礙，水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重情況。急性頸髓損傷引發(fā)的的低鈉血癥通常為頑固性，頸髓損傷越嚴(yán)重，其低鈉血癥的發(fā)生率越高，且程度也越重，通常在頸髓損傷后1周出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)2～4周左右[6]。下頸椎骨折脫位會(huì)造成一系列嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后后的處理和康復(fù)顯得尤為重要，本研究通過手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后中西醫(yī)綜合治療取得良好效果，綜合康復(fù)治療是影響下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素之一，通過綜合康復(fù)訓(xùn)練如心理輔導(dǎo)與治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理治療及針灸、輔助具的使用，使患者術(shù)后神經(jīng)功能得到最大的恢復(fù)、殘存的功能得到最大的發(fā)揮，使患者活動(dòng)能力提高、生活自理能力提高、大小便控制能力提高、并發(fā)癥得到預(yù)防和控制，從而最大限度可提高患者的生存質(zhì)量。

下頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重脊柱損傷，大部分都合并有明顯的脊髓功能障礙，因而致殘率高，生活質(zhì)量低下。下頸椎合并脊髓損傷患者疾病的治療是一種綜合的處理，目標(biāo)應(yīng)包括及時(shí)有效的手術(shù)治療、必要的藥物及物理治療、以及關(guān)鍵的術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療才能幫助患者恢復(fù)喪失的功能。當(dāng)然，下頸椎合并脊髓損傷的治療是一種復(fù)雜的臨床課題，如何通過更加合理的治療模式以最大限度的恢復(fù)患者的功能還需要進(jìn)一步深入的臨床研究。

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