柴胡桂枝湯在骨傷科中的應(yīng)用舉隅*

李 林 詹紅生 陳 博 高寧陽張明才 石印玉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海200021）

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。該方適用于太陽表證未解，邪犯少陽的太陽少陽合病。方取小柴胡湯、桂枝湯各半量：以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治太陽之表；以小柴胡湯和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，治半表半里。筆者本著“異病同治”的原則，不拘于一病一方，合理辨證用藥，把握病機(jī)，運(yùn)用柴胡桂枝湯治療骨傷科疾病，每獲良效?，F(xiàn)介紹驗(yàn)案3則，請(qǐng)同道給予指正。

1 神經(jīng)根型頸椎病

李某，男性，35歲，干部，2010年2月12日就診。主訴：頸肩部疼痛伴右上肢麻木3個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前受涼之后出現(xiàn)頸肩部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，伴右上肢麻木，無名指和小指尤甚。常與頭部活動(dòng)、姿勢(shì)有關(guān)。在某醫(yī)院診斷為神經(jīng)根型頸椎病。給予針灸、推拿、靜滴紅花注射液及外敷膏藥等治療，療效不甚滿意。查體：C6、C7棘突右側(cè) 1cm處壓痛，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），霍夫曼征（-）。 頸椎 MRI顯示頸 4～5，頸 5～6 椎間盤突出；頸椎生理曲度變直。癥見頸肩部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，伴右上肢麻木，無名指和小指尤甚，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上述癥狀加重；并見納差，舌苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎??；中醫(yī)辨證屬太少合病。擬以和解少陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方予柴胡桂枝湯加味：柴胡 10g，黃芩 10g，半夏 15g，黨參 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎6g，葛根 10g，生姜 10g，大棗 10g，甘草 10g。 每日 1劑，水煎早晚分服。6劑后癥狀減輕，效不更方，繼續(xù)服上方30劑，諸癥消失，治療期間配合頸椎保健操行功能鍛煉。

按：本案患者頸項(xiàng)部為足太陽膀胱經(jīng)所過之處，頸肩部疼痛及小指麻木與手太陽小腸經(jīng)循行路線基本吻合，而無名指屬于手少陽三焦經(jīng)所過之處，故辨證為太少合病，運(yùn)用柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)合營(yíng)衛(wèi)；加全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、止痛，葛根升津液，舒經(jīng)脈，為頸項(xiàng)部疼痛的專藥，切中病機(jī)，病自可愈。

2 肩關(guān)節(jié)周圍炎

朱某，男性，50歲，司機(jī)，2009年5月25日就診。主訴：左肩疼痛2個(gè)月。曾予針灸、火罐、內(nèi)服中藥（以補(bǔ)腎壯骨藥為主）等治療，療效欠佳。近日病情加重，夜間尤甚，不能入眠，肩部活動(dòng)受限，伴口苦、納差。查體：左肩關(guān)節(jié)無紅腫，肩關(guān)節(jié)后半部壓痛明顯；前屈50°，外展70°。肩關(guān)節(jié)MRI示肩關(guān)節(jié)未見異常。癥見：左肩關(guān)節(jié)疼痛，以肩的后半部為主，活動(dòng)受限，伴口苦、納差、眠差，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎。中醫(yī)辨證屬太少合病。擬以和解少陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用柴胡桂枝湯加味：柴胡 10g，黃芩 10g，半夏 15g，黨參 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎 6g，蜈蚣 1條，姜黃10g，夜交藤 15g，連翹 10g，生姜 10g，大棗10g，甘草10g。5劑，每日1劑，水煎分服。肩痛見緩，繼服上方，并配合功能鍛煉，40d病愈。

按：本案患者肩關(guān)節(jié)疼痛，以肩的后半部為主，此患者的發(fā)病部位恰好是手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)所過之處，口苦、納差、苔薄白、脈弦細(xì)為少陽病之癥，故辨證為太少合病。運(yùn)用柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)合營(yíng)衛(wèi)；加全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痛、通經(jīng)活絡(luò)，姜黃活血化瘀，連翹清熱消食。諸藥合用，共奏和解少陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血化瘀、通經(jīng)止痛之功。

3 腰椎間盤突出癥

鄧某，女性，38歲，司機(jī)，2008年12月18日就診。主訴：反復(fù)腰腿痛5年，加重3周。3周前因彎腰拾物用力時(shí)，突感腰部劇烈酸痛，難以忍受，伴左下肢麻木放電感，活動(dòng)行走困難。CT顯示L4～L5椎間盤突出；L5～S1椎間盤膨出。在外院予以甘露醇脫水、紅花注射液活血化瘀、內(nèi)服身痛逐瘀湯等治療，癥狀緩解出院。為求進(jìn)一步診治，遂來我院。癥見左大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及前外側(cè)疼痛，咳嗽時(shí)加重，伴口苦、咽干，納差，大小便未見異常。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。查體：L4～L5棘突旁2cm處有壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（+）及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證為太少合病。擬以和解少陽、解肌祛風(fēng)之柴胡桂枝湯加減：柴胡 10g，黃芩 15g，半夏 15g，黨參 30g，桂枝 10g，白芍 30g，全蝎6g，蜈蚣2條，甘草 6g，大棗 10g，生姜 10g。5劑。每日 1劑，水煎分服。二診：服上方5劑后下肢疼痛有所緩解。自感腰酸，乏力，上方加川續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芪30g。6劑。上述癥狀基本消失。二診處方繼服6劑，鞏固療效。來電訴腰酸及下肢疼痛癥狀全部消失。3個(gè)月、6個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：本案患者左下肢后側(cè)疼痛，與足太陽膀胱經(jīng)的循行路線基本一致；小腿外側(cè)疼痛，與足少陽膽經(jīng)的循行路線基本一致，口苦、咽干，納差為少陽病之象，故中醫(yī)辨證為太少合病，擬柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗為小柴胡湯組方，功能和解少陽；桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗為桂枝湯組方，功能祛風(fēng)解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；全蝎與蜈蚣同用通經(jīng)活絡(luò)，止痛。諸藥合用，共奏和解少陽，解肌祛風(fēng)、通經(jīng)止痛之功。

4 體 會(huì)

頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥為骨傷科的常見病、多發(fā)病?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側(cè)上腕……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上……；膀胱足太陽之脈……其直者：從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中……其支者：從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中……從膊內(nèi)左右別下貫胛，夾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后廉下合腘中——以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)；三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后……；膽足少陽之脈，……其直者……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間……”。由此可見，頸椎病與太陽經(jīng)脈、手少陽三焦經(jīng)密切相關(guān)；肩周炎與手太陽小腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)密切相關(guān)；腰椎間盤突出癥主要與足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)有關(guān)。上述疾病雖各異，但都符合太少合病的病機(jī)，故都予柴胡桂枝湯加味和解少陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、通絡(luò)止痛，切中病機(jī)，效如桴鼓。充分體現(xiàn)了中醫(yī)靈活的辨證思想及異病同治的治療法則。

臨證須謹(jǐn)守病機(jī)，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，熟悉疾病的演變過程，掌握經(jīng)方的配伍規(guī)律，做到效不更方，不被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷所束縛，更不要被現(xiàn)代中藥藥理研究所禁錮，始終堅(jiān)持張仲景所倡導(dǎo)的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點(diǎn)，為經(jīng)方的進(jìn)一步推廣應(yīng)用作出貢獻(xiàn)。