骶髓下脊髓損傷患者尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與處理

吳娟，廖利民，李丹，付光，李東

脊髓、圓錐部或馬尾神經(jīng)等不同部位的損傷均可導(dǎo)致的排尿障礙，但排尿障礙的表現(xiàn)有所不同，治療方法也各異。本研究探討骶髓以下?lián)p傷患者的泌尿系表現(xiàn)和康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院2004年1月～2009年5月收治的骶髓下(包括脊髓S1平面以下、圓錐部或馬尾神經(jīng)的損傷)脊髓損傷患者169例，男性149例，女性20例；年齡21～63歲，平均28.6歲；病程6～36個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有患者均是脊髓休克期過(guò)后(以檢查球海綿體反射陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 方法 所有患者均在本院影像尿動(dòng)力學(xué)中心行影像尿動(dòng)力檢查，并根據(jù)尿動(dòng)力檢查結(jié)果選擇相應(yīng)的泌尿系管理方法；患者每1～2個(gè)月復(fù)查泌尿系B超、尿液檢查、尿液細(xì)菌培養(yǎng)；每6～12個(gè)月復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查、核磁水成像。追蹤1～2年，觀察其泌尿系變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查方法 采用Laborie尿動(dòng)力檢測(cè)儀進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定、X線檢查床同步記錄影像。患者取截石位，灌注液為含15%泛影葡胺的生理鹽水，測(cè)定項(xiàng)目主要包括尿道壓力描記(UPP)、膀胱壓力容積測(cè)定、肌電圖檢查和膀胱尿道造影檢查。測(cè)定指標(biāo)主要包括膀胱安全容量、順應(yīng)性、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)、有無(wú)膀胱-輸尿管返流等。

1.4 尿動(dòng)力檢查標(biāo)準(zhǔn) 膀胱充盈過(guò)程中出現(xiàn)逼尿肌無(wú)抑制性收縮為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。膀胱感覺(jué)判斷根據(jù)患者的最初排尿感將膀胱感覺(jué)分為正常(150～200 ml)、過(guò)敏(低于100 ml)、減退(大于200 ml)、消失。膀胱順應(yīng)性指單位膀胱容積增加產(chǎn)生的壓力增高，小于20 ml/cmH2O(1 cmH2O=98.0665 Pa)為順應(yīng)性降低，大于40 ml/cmH2O為順應(yīng)性增高。排尿期出現(xiàn)逼尿肌收縮為有反射，未出現(xiàn)逼尿肌收縮為逼尿肌無(wú)反射。排尿時(shí)X攝影顯示膀胱頸開(kāi)放，同時(shí)后尿道有造影劑通過(guò)為膀胱頸開(kāi)放；若造影劑顯示膀胱頸處造影劑成連續(xù)弧形為膀胱頸未開(kāi)放。逼尿肌無(wú)收縮時(shí)尿道外括約肌處無(wú)造影劑通過(guò)者為外括約肌痙攣，逼尿肌收縮的同時(shí)尿道外括約肌處無(wú)造影劑通過(guò)者為逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)[1]。檢查操作和名詞術(shù)語(yǔ)參照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，膀胱輸尿管返流分度參見(jiàn)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 影像尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 169例患者中129例(76.33%)表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射，其中46例(27.22%)表現(xiàn)為膀胱順應(yīng)性增加，12例(7.10%)出現(xiàn)膀胱-輸尿管返流；21例(12.43%)表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，膀胱順應(yīng)性下降，其中5例(2.96%)出現(xiàn)膀胱-輸尿管返流；19例(11.24%)表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期逼尿肌穩(wěn)定，排尿期逼尿肌反射存在。

2.2 治療方法及效果 根據(jù)尿動(dòng)力檢查結(jié)果選擇治療方法。對(duì)于逼尿肌無(wú)反射的患者，102例采取規(guī)律間歇性導(dǎo)尿每日4～6次，3例行膀胱腔內(nèi)電刺激治療，12例采用腹壓排尿，配合間歇導(dǎo)尿排空膀胱；7例因膀胱-輸尿管返流，留置尿管引流；5例行腸道-膀胱擴(kuò)大術(shù)，術(shù)后通過(guò)間歇導(dǎo)尿排空膀胱。對(duì)于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者，18例采取口服抗膽堿能制劑+間歇導(dǎo)尿，2例予膀胱壁注射A型肉毒毒素+間歇導(dǎo)尿，12例在間歇導(dǎo)尿同時(shí)行盆底功能訓(xùn)練、針灸治療，1例行括約肌部分切開(kāi)術(shù)；其余6例患者接受漏尿，使用外用接尿裝置；9例通過(guò)腹壓排尿；4例腹壓排尿配合間歇導(dǎo)尿排空膀胱。

所有患者分別在接受治療后定期隨訪1～2年，所有患者未出現(xiàn)進(jìn)行性上尿路損害，膀胱形態(tài)保持良好，出現(xiàn)泌尿系感染16例次(9.6%)、膀胱結(jié)石3例(1.8%)。膀胱腔內(nèi)電刺激治療1個(gè)月后，2例患者膀胱尿道感覺(jué)功能明顯恢復(fù)，可以借助部分腹壓自行排尿，殘余尿10～80 ml。

3 討論

排尿活動(dòng)是由大腦和脊髓共同支配，多種神經(jīng)纖維共同協(xié)作完成的精細(xì)復(fù)雜的活動(dòng)。脊髓存在控制逼尿肌和尿道括約肌功能活動(dòng)的排尿神經(jīng)中樞，是膀胱、尿道與低級(jí)和高級(jí)排尿中樞間各種神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的通路[4-5]。脊髓損傷影響到脊髓初級(jí)排尿中樞及其神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而引起膀胱尿道功能障礙。

不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷，早期可發(fā)生脊髓休克，表現(xiàn)為損傷節(jié)段以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射均消失，呈現(xiàn)遲緩性癱瘓狀態(tài)，此時(shí)膀胱功能受到抑制而出現(xiàn)尿潴留。脊髓休克期過(guò)后，隨著各種反射的恢復(fù)，不同損傷的部位、程度和范圍將表現(xiàn)出不同類型的膀胱尿道功能障礙[3,6]。

本研究回顧分析骶髓以下脊髓損傷患者下尿路功能變化，其尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示76.33%表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射，27.21%表現(xiàn)為膀胱順應(yīng)性增加。其原因分析：骶髓以上的脊髓損傷(頸胸腰段)由于破壞了骶髓以上控尿中樞對(duì)于骶髓排尿中樞的調(diào)控，失去骶髓以上排尿中樞的抑制作用后，骶髓排尿中樞自行調(diào)控未能得到合理抑制，從而產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)，引起膀胱最大容量減少、膀胱順應(yīng)性下降等病理生理變化[5,7]；骶髓及以下的損傷因位于骶髓的低級(jí)排尿中樞受到破壞，逼尿肌反射弧中斷，控制膀胱平滑肌的副交感神經(jīng)反射消失，可出現(xiàn)逼尿肌反射消失引起排尿困難、尿潴留[5]，大多數(shù)患者尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射。

正常膀胱充盈過(guò)程中，在膀胱充盈的初期，逼尿肌從完全空虛狀態(tài)開(kāi)始伸展，隨容量增加而壓力上升；當(dāng)膀胱充盈到一定程度后，膀胱容量增加但卻不伴有相應(yīng)的壓力增加，膀胱內(nèi)壓基本上保持水平狀態(tài)；當(dāng)達(dá)到最大膀胱容量時(shí)，膀胱壁張力增加，壓力也隨之增加，直至有逼尿肌收縮[8]，這種膀胱充盈過(guò)程中容積改變所致的壓力改變稱為膀胱順應(yīng)性。膀胱順應(yīng)性指在膀胱儲(chǔ)尿期隨著尿量的增多，膀胱可擴(kuò)張而壓力無(wú)明顯波動(dòng)的特點(diǎn)，反映膀胱的彈性狀態(tài)，逼尿肌纖維存在著大量的神經(jīng)末梢支配，影響著逼尿肌的收縮和舒張，使逼尿肌保持一定的張力，維持膀胱壁的正常順應(yīng)性。骶髓以上神經(jīng)損傷，由于位于骶髓的排尿中樞失去上位中樞神經(jīng)調(diào)控，膀胱逼尿肌興奮性增加，導(dǎo)致膀胱壁張力增高，膀胱順應(yīng)性下降[9]；而骶髓和/或馬尾神經(jīng)損傷時(shí)，逼尿肌接受的興奮信號(hào)減少甚至消失，常表現(xiàn)為膀胱壁張力降低，膀胱順應(yīng)性增高，伴有逼尿肌反射消失或逼尿肌收縮無(wú)力。但也有部分骶髓和/或馬尾神經(jīng)損傷患者(12.43%)可以表現(xiàn)為低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。對(duì)于骶髓以下的損傷，如果是完全損傷，表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)收縮伴括約肌功能不全[10]；不全損傷可能有不同的表現(xiàn)，可能與神經(jīng)損傷后反射通路重新組合等因素有關(guān)。因此，對(duì)于脊髓損傷后泌尿系的表現(xiàn)不能以損傷平面和節(jié)段絕對(duì)劃分，不同節(jié)段損傷的表現(xiàn)都有重合，應(yīng)根據(jù)個(gè)體表現(xiàn)具體評(píng)估其下尿路功能。

影像尿動(dòng)力學(xué)作為評(píng)估下尿路的重要手段，可以及時(shí)提供客觀的膀胱尿道功能狀態(tài)，能較全面地了解下尿路的各種功能，為臨床明確診斷提供依據(jù)；更重要的是為治療方案的確定提供主要依據(jù)。神經(jīng)源性膀胱等下尿路功能損害最嚴(yán)重的后果是上尿路損毀、腎功能衰竭，因此神經(jīng)源性膀胱的治療方案無(wú)論從近期還是遠(yuǎn)期考慮都必須遵循的目的和原則是：首先是保護(hù)上尿路，提供各種措施來(lái)創(chuàng)造膀胱的尿動(dòng)力學(xué)安全狀態(tài)；其次是治療尿失禁、恢復(fù)可能的控尿，改善患者生活質(zhì)量[11]。因此，在制定治療方案時(shí)，必須考慮和強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期療效及尿路功能的系統(tǒng)性和完整性。本研究隨訪的病例均根據(jù)影像尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案，分別采取間歇導(dǎo)尿、膀胱腔內(nèi)電刺激、口服抗膽堿能制劑+間歇導(dǎo)尿、膀胱壁注射A型肉毒毒素+間歇導(dǎo)尿、盆底功能訓(xùn)練、針灸治療、括約肌部分切開(kāi)術(shù)、腸代膀胱擴(kuò)大術(shù)+間歇導(dǎo)尿、外用接尿裝置、腹壓排尿等不同的治療方案，治療效果和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果說(shuō)明治療方案安全可靠，能有效地保護(hù)上尿路功能，最大限度地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，骶髓下脊髓損傷患者尿動(dòng)力檢查表現(xiàn)不盡相同，大多表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射，膀胱順應(yīng)性增加，但也有部分患者表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和/或膀胱順應(yīng)性下降。根據(jù)尿動(dòng)力檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)木C合康復(fù)治療手段，不但能有效保護(hù)上尿路功能，預(yù)防泌尿系感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，也能通過(guò)相應(yīng)的治療手段改善患者膀胱尿道的感覺(jué)功能，逐步恢復(fù)逼尿肌收縮力，從而達(dá)到安全有效地儲(chǔ)尿和排尿，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

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