單鳴教授治療癃閉臨床經(jīng)驗(yàn)

張其蘭 袁 藝 陳勁秋

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（四川宜賓 644000）

單鳴教授治療癃閉臨床經(jīng)驗(yàn)

張其蘭 袁 藝 陳勁秋

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（四川宜賓 644000）

中醫(yī) 癃閉 治療經(jīng)驗(yàn)

單鳴教授為四川省名中醫(yī)、成都中醫(yī)學(xué)大學(xué)兼職教授，宜賓市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床研究與教學(xué)30年?，F(xiàn)結(jié)合病例將單鳴教授治療癃閉臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 典型病例

1.1 案例1 郭某，男性，87歲，已婚，退休干部。2010年5月12日入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿不暢、尿流中斷等不適，經(jīng)B超檢查確診為前列腺增生癥，間斷用藥（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重。3年前腦梗死后排尿困難加重，時(shí)有尿滴瀝而出，小腹脹痛，偶有尿閉，經(jīng)治療（不詳）后病情反復(fù)，半月前患者尿閉、小腹痛無(wú)緩解，而入院。入院B超示左腎囊腫，膀胱聲像符合膀胱炎表現(xiàn)，前列腺增大，雙腎積水；血肌酐 212μmol/L，尿酸 514μmol/L，心臟彩超示左室、右室大，膀胱容量約500mL，囑患者用力排尿，膀胱壓力約30cm H2O，診斷：前列腺增生癥并尿潴留，腎功能不全，左腎囊腫，神經(jīng)源性膀胱？尿路感染。給予保留導(dǎo)尿、口服非那雄胺、鹽酸坦洛新治療10d后拔除尿管，患者不能排尿，給予再次導(dǎo)尿，因患者合并高心病、腦梗死，有手術(shù)禁忌癥，不能手術(shù)，安置尿管出院?；丶?0d后，因患者一直保留導(dǎo)尿，需定時(shí)放尿、膀胱沖洗、會(huì)陰護(hù)理、尿袋固定等護(hù)理繁瑣，以及行動(dòng)不便、心理負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，要求中醫(yī)治療。入院時(shí)查體：T 36.5℃，P 86 次/min，R 20 次/min，Bp 122/80mmHg， 心界向左下擴(kuò)大，心率86次/min，律齊，A2＞P2，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，留置尿管，引流出淡黃色尿液，尿道口無(wú)紅腫，舌淡胖有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)。入院后復(fù)查B超：前列腺前后徑約5cm、左右徑約7.2cm、上下徑約6.5cm，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，前列腺增生。大便分析正常，尿培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，血肌酐110μmol/L，尿酸 459μmol/L，血電解質(zhì)正常。 中醫(yī)診斷：癃閉（腎陽(yáng)虛）。西醫(yī)診斷：（1）前列腺增生癥并尿潴留，腎功能不全，神經(jīng)源性膀胱，尿路感染；（2）高血壓病，高血壓性心臟?。唬?）陳舊性腦梗死；（4）腎囊腫；（5）高尿酸血癥。 中藥內(nèi)服方：桂枝 10g，白芍 30g，刺蒺藜 10g，川牛膝 10g，皂角刺 10g，王不留行 10g，橘核10g，荔枝核10g，穿山甲5g，甘草5g。水煎服，每日 1劑。外用方：肉桂 15g，細(xì)辛 10g，干姜 10g，蓽撥 10g，川椒 10g，橘核 10g，姜黃10g，吳茱萸10g，小茴香10g。研粉炒熱蘊(yùn)腎區(qū)、命門、神闕、關(guān)元、水分，每次10min，每日2次；保留導(dǎo)尿，口服非那雄胺、鹽酸坦洛新；電針中極、水分、八髎、足三里、三陰交；灸法（武漢國(guó)灸科技有限公司前列腺灸）：交替貼神闕穴、命門、中極穴；靜脈輸注甲鈷胺、胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)、舒血寧改善循環(huán)、胃復(fù)安促進(jìn)膀胱收縮等治療10d后拔除尿管，患者開(kāi)始排尿仍困難，白天小便滴瀝而出，夜間排尿1～2次，繼續(xù)治療，同時(shí)訓(xùn)練患者定時(shí)排尿，排尿時(shí)按摩八髎穴、中極穴、水分穴，患者逐漸能自行排尿，又經(jīng)7d，排尿通暢后出院，院外繼續(xù)口服中藥、非那雄胺、鹽酸坦洛新。隨訪半年，能自行排尿，血肌酐、血尿酸維持在正常水平。

1.2 案例2 翁某，女性，82歲，已婚，農(nóng)民。2010年11月2日入院。7d前患者逐漸出現(xiàn)排尿困難進(jìn)而尿閉而在當(dāng)?shù)劓?zhèn)中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)查泌尿系B超未見(jiàn)明顯異常，給予導(dǎo)尿以緩解膀胱壓力，取標(biāo)本查尿分析后考慮尿路感染，給予抗感染治療5d后拔除尿管，患者2d未排除尿液而急診轉(zhuǎn)入本院治療。既往身體健康，否認(rèn)高血壓病、糖尿病等疾病史。入院時(shí)查體：T 36.6℃，P 82 次/min，R 20 次/min，Bp 120/80mmHg，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱。心界不大，心率82次/min，律齊，膀胱區(qū)叩濁，張力高，壓之有尿意，但不能自行排尿，尿道口無(wú)紅腫。入院檢查：B超示雙腎及輸尿管未見(jiàn)異常、膀胱過(guò)度充盈，未見(jiàn)新生物等其他異常，生化全套、血分析正常，尿分析見(jiàn)白細(xì)胞超過(guò)正常值。請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后診斷：老年性膀胱功能障礙伴尿潴留、尿路感染。給中藥內(nèi)服：肉桂10g，炙麻黃10g，白芥子10g，鹿角霜10g，熟地黃 10g，干姜 10g，炙甘草 5g。水煎服，每日 1劑；同時(shí)口服鹽酸坦洛新改善膀胱功能；電針取中極、水分、八髎、足三里、三陰交；灸法：前列腺灸交替貼神闕穴、命門、中極穴；給予保留導(dǎo)尿，緩解患者恐懼、緊張情緒，囑患者每1～2小時(shí)定時(shí)放尿，或者有尿意時(shí)打開(kāi)尿管開(kāi)關(guān)放尿，放尿同時(shí)囑患者做排尿動(dòng)作，平時(shí)做提肛訓(xùn)練，經(jīng)上述綜合治療5d后拔除尿管，患者開(kāi)始排尿仍困難，白天小便滴瀝而出，夜間排尿3～5次，每次尿少，繼續(xù)內(nèi)服中藥、針灸治療、同時(shí)訓(xùn)練患者定時(shí)排尿、排尿時(shí)至上而下按壓膀胱協(xié)助排尿，患者3d后能自行排尿，且排尿通暢，尿量每天在1500mL左右，遂出院治療，院外繼續(xù)口服中藥、鹽酸坦洛新，半月后停止所有藥物。隨訪半年，患者排尿通暢。

2 單師經(jīng)驗(yàn)淺介

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小便的通暢，有賴于膀胱、三焦的氣化和肺脾腎肝的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、疏泄、蒸化，故癃閉的病位在膀胱，病機(jī)與膀胱、三焦、肺脾腎肝的功能密切相關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，疾病譜的不斷演化與變遷，近10年來(lái)癃閉發(fā)病率中以前列腺增生癥、糖尿病神經(jīng)性源性膀胱、老年性膀胱括約肌功能失常出現(xiàn)尿潴留最為常見(jiàn)。故單師認(rèn)為，癃閉的病機(jī)以腎氣虛衰、瘀血阻滯為主。

中醫(yī)治療癃閉根據(jù)“六腑以通為用”的原則，常用通利小便之法。而西醫(yī)常用非那雄胺、鹽酸坦絡(luò)新治療，如口服藥無(wú)效則導(dǎo)尿，甚至膀胱造瘺。采用單一中藥內(nèi)服或外用或者西藥治療，均較難在短期內(nèi)取得良好治療效果。單師認(rèn)為，癃閉的治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎為主，兼活血化瘀通絡(luò)。同時(shí)綜合運(yùn)用針灸、按摩，中醫(yī)外治等方法及西藥聯(lián)合治療，以縮短患者住院時(shí)間，延緩復(fù)發(fā)及再入院率。具體治療方法介紹如下。

2.1 內(nèi)服中藥 男性患者主方：桂枝10g，白芍30g，刺蒺藜10g，川牛膝 10g，皂角刺 10g，王不留行 10g，橘核 10g，荔枝核10g，穿山甲5g，甘草5g。方中桂枝溫陽(yáng)化氣行水，白芍緩急止痛；川牛膝補(bǔ)腎活血通絡(luò)；皂角刺、王不留行、橘核、荔枝核、穿山甲行氣通絡(luò)，甘草緩急和中，調(diào)和諸藥。因男性患者多合并前列腺增生癥，故配伍較多行氣活血通絡(luò)之品。女性患者主方：肉桂10g，炙麻黃 10g，白芥子 10g，鹿角霜 20g，熟地黃 20g，干姜 10g，炙甘草5g。方中以陽(yáng)和湯加減溫陽(yáng)補(bǔ)陰、散寒通絡(luò)，治療陽(yáng)虛陰寒之癃閉，以肉桂、干姜、鹿角霜之辛溫以溫腎助陽(yáng)；炙麻黃宣肺利水以通小便，有提壺揭蓋之功效；熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓，炙甘草益氣和中，緩急止痛，調(diào)和諸藥。女性患者在遣方用藥時(shí)雖然仍以溫陽(yáng)散寒、益氣通絡(luò)為主要治療原則，但同時(shí)注意養(yǎng)陰而防止辛溫過(guò)度而傷陰。

2.2 應(yīng)用中藥外熨 主方：肉桂 15g，細(xì)辛10g，干姜10g，蓽撥10g，川椒 10g，橘核 10g，姜黃 10g，吳茱萸 10g，小茴香 10g。此方諸藥均具有辛溫走竄益氣通經(jīng)之功效。具體操作方法及注意事項(xiàng)：（1）諸藥混合炒熱研磨成粉末以利于皮膚吸收；（2）熱熨時(shí)溫度不宜過(guò)高以免燙傷，以38～40℃為宜；（3）用布包溫?zé)崴幠┭匮考怪鶅蓚?cè)膀胱經(jīng)循行路線來(lái)回熨10min，然后沿曲骨至神闕穴任脈循行路線熱熨10min，每日2次，7～10d為1個(gè)療程。

2.3 配合針灸、按摩治療 選穴方面，根據(jù)某經(jīng)或某臟腑的病變，選取相關(guān)經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行治療的治療原則，主要選足少陰腎經(jīng)及任脈穴位，主穴取中極、關(guān)元、三陰交、腎俞、八髎穴，其中，中極、關(guān)元主治小便不利、遺溺不禁，長(zhǎng)于治療老年性氣虛陽(yáng)虛之尿潴留；腎俞可振奮一身之陽(yáng)氣；三陰交為肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)之交會(huì)穴，可養(yǎng)陰液以助陽(yáng)氣，可補(bǔ)后天之本以資先天之本，可疏肝理氣以促膀胱氣化，諸穴配伍以達(dá)到益氣通絡(luò)，利小便的功效。

2.4 結(jié)合西藥治療 選用現(xiàn)代泌尿外科目前常用的非那雄胺、鹽酸坦洛新聯(lián)合治療，女性僅用對(duì)膀胱逼尿肌功能有調(diào)節(jié)作用的鹽酸坦洛新治療，以改善膀胱及（或）前列腺功能。7～10d為1療程。

R249.8

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1004-745X（2011）08-1244-02

2011-01-09）