小兒肺炎支原體肺炎的臨床診治進展

關志東

廣西玉林市玉州區(qū)婦幼保健院，廣西 玉林 537000

肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)肺炎是學齡兒童常見的呼吸道感染性疾病，是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。MP是一種介于細菌和病毒之間的胸膜肺炎樣病原微生物，無細胞壁，主要經(jīng)呼吸道傳播，可引起散發(fā)或小的流行，具有起病急、進展快、病程長的特點［1］，患兒?？沙霈F(xiàn)呼吸困難、喘憋、肺部哮鳴音突出等臨床表現(xiàn)，部分患兒病情較重，常出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。肺炎支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，約占小兒肺炎的20%左右，流行年可達30%，流行周期由4年一次趨向2～6年一次流行［2］。目前，肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制尚未完全闡明，主要傾向于免疫學發(fā)病機制，呼吸道上皮細胞吸附及肺炎支原體直接侵入［3］。近年來，肺炎支原體肺炎發(fā)病率呈明顯增加和流行趨勢［4-5］。筆者對近年來小兒肺炎支原體肺炎的臨床診治作如下綜述。

1 小兒肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制

MP肺炎的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，有幾種學說，主要傾向于呼吸道上皮吸附及免疫學發(fā)病等。肺炎支原體肺炎的發(fā)病主要是由飛沫傳播，病原體可通過呼吸道進入，在黏膜表面與呼吸道黏膜上皮細胞的神經(jīng)氨酸受體結合并附著。呼吸道黏膜上皮細胞的這種吸附是MP對宿主成功感染的關鍵因素。研究顯示，P1黏附蛋白是肺炎支原體的主要黏附蛋白，同時還是主要的免疫原，具有很強的抗原性和變異性［6］。Kannan等［7］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，MPN372是肺炎支原體相關致病因子，其蛋白N端含有與百日咳毒素的S1亞單位結構類似的ADP-核糖基化氨基酸序列，且證實MPN372能夠在活體內(nèi)合成并具有強抗原表位。這種直接造成細胞損傷機制的發(fā)現(xiàn)，改變了以往經(jīng)典致病毒素的傳統(tǒng)觀念。同時，較為認可的免疫學發(fā)病機制在肺炎支原體肺炎發(fā)病中起著重要作用，主要包括自身免疫和免疫機制兩個方面。其中，T細胞同時扮演了免疫保護和免疫致病的雙重角色。林茹珠等［8］采用流式細胞術和細胞酶免疫分析法對38例肺炎支原體感染患兒的T淋巴細胞亞群的表達和紅細胞補體受體1進行分子定量檢測。結果表明，MP感染所導致的細胞免疫功能紊亂中T細胞抑制亞群分化障礙占主導地位，紅細胞免疫功能的下降間接地影響了疾病的亞急性或慢性過程，這可能是發(fā)生繼發(fā)性過敏性咳嗽的重要細胞免疫學基礎。此外，MP抗原與人體某些組織存在著部分共同抗原性，感染后可形成免疫復合物，導致多系統(tǒng)免疫損傷，故而出現(xiàn)肺及肺外多器官損害的臨床癥狀。

2 小兒肺炎支原體肺炎的診斷

肺炎支原體肺炎臨床對其診斷仍主要依靠實驗室檢查。肺炎支原體培養(yǎng)是診斷MP感染的金標準。但因其培養(yǎng)要求高，且耗時長，未被廣泛應用于臨床。目前，臨床多采用血清特異性抗體檢測或PCR檢測肺炎支原體感染［9］。其中血清特異性抗體檢測是臨床常用的MP感染輔助診斷指標，因其缺乏特異性，是非特異性實驗，敏感性特異性均較差，且漏診率較高。PCR法是一種模擬體內(nèi)DNA復制的體外擴增法，具有特異性好、敏感性高、快速簡便的特點。武悅等［10］采用間接免疫熒光法對1060例呼吸道感染患兒進行血清MP抗體檢測和冷凝集試驗。結果示，檢出MP特異性抗體陽性201例，陽性率18.9%。在201例臨床診斷為Mp感染的病例中，抗-MP-IgG陽性131例，敏感性63.5%，抗-Mp-IgM陽性177例，敏感性85.9%例，冷凝集實驗陽性99例，敏感性48.1%，抗-Mp-IgM敏感性較冷凝集實驗高 (P＜0.05)。研究認為，間接免疫熒光法檢測血清MP抗體是目前較穩(wěn)定可靠的檢測方法，可作為早期診斷Mp感染的指標之一。張曉波等［11］采用肺炎支原體熒光定量PCR方法檢測肺炎支原體DNA呈陽性的患兒深部呼吸道分泌物，進行血清學肺炎支原體特異性抗體 (MP-IgM)檢測，用定量資料受試者工作特征曲線下面積，評價肺炎支原體熒光定量PCR的診斷價值。研究結果表明，肺炎支原體熒光定量PCR單獨用于診斷肺炎支原體感染準確性較低，但是對于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善的嬰幼兒具有一定的診斷價值，且熒光定量PCR的拷貝數(shù)越大，越支持肺炎支原體感染的診斷。寧克勤等［12］對146例呼吸道感染患兒經(jīng)細菌培養(yǎng)及血清學檢測，采用免疫散射比濁法對患兒血清進行CRP定量分析。研究結果表明，hs-CRP在肺炎支原體感染患兒中陽性率高、變化顯著，及時檢測對肺炎支原體感染患兒的診斷、治療及預后評估有重要的診斷價值。沈玨等［13］將104例肺炎支原體感染肺炎患兒隨機分為兩組，A組應用大環(huán)內(nèi)醇類為主的抗感染及對癥治療;B組在A組基礎上，予以纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，收集支氣管肺泡灌洗液行肺炎支原體RT-PCR測定。結果示，支氣管肺泡灌洗液MP-DNA，痰液MP-DNA及血清MP抗體檢測陽性率無明顯統(tǒng)計學差異 (p＞0.05)。研究表明，氣管肺泡灌洗液MP-DNA測定作為MP感染實驗室診斷手段，臨床應用價值有限。

3 小兒肺炎支原體肺炎的治療

3.1 抗生素的應用 在止咳、化痰、平喘等對癥治療的同時，合理、聯(lián)合、足劑量、足療程的使用抗肺炎支原體的有效抗生素。支原體最突出的特征是沒有細胞壁。因此，治療MP感染應選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素。研究表明［14］，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有針對性抗肺炎支原體、生物利用度高、不良反應少、劑型較完全的特點，是目前臨床治療小兒肺炎支原體肺炎的首選抗生素［15］。臨床上常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要有阿奇霉素、羅紅霉素、紅霉素和克拉霉素等。

3.2 免疫抑制劑的應用 肺炎支原體感染是患兒的細胞免疫功能紊亂，急性期時CD4細胞減少，CD8細胞增加，CD4與CD8的比值降低，可溶性白細胞介素-2受體含量增加。胸腺肽可作用于T細胞分化、發(fā)育和成熟過程，促進其表面抗原如E受體的表達，產(chǎn)生干擾素、白介素-2等免疫介質(zhì)去抑制病毒、細菌以及腫瘤等非己成分。白蘭芝等［16］采用阿齊霉素聯(lián)合胸腺肽治療肺炎支原體肺炎。結果示，阿齊霉素聯(lián)合胸腺肽治療肺炎支原體肺炎治愈率高，復發(fā)減少，提示聯(lián)合用藥有明顯優(yōu)越性?；純杭毙云诓∏檫M展出血重癥肺炎支原體肺炎表現(xiàn)或有肺外并發(fā)癥時，尤其是累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，目前主張應用腎上腺皮質(zhì)激素以阻斷相關的免疫學發(fā)病機制。臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素有氫化可的松、琥珀酸氫化可的松、潑尼松等。肺炎支原體肺炎的特異性免疫治療研究尚處于動物實驗階段，還尚未應用于臨床治療中［17］。

3.3 纖支鏡下支氣管肺泡灌洗術的應用 支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage，BAL)是纖維支氣管鏡在肺部疾病應用的重要發(fā)展，是一種以纖維支氣管鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復以無菌生理鹽水灌洗、回收的一種技術。對回收液 (BALF)進行生化學、細胞學、免疫學及酶學等檢測分析可作為肺部疾病診斷和療效評價的一項手段，已成為一些難治的肺炎支原體肺炎并發(fā)肺不張?zhí)峁┮环N有效的治療手段［18-19］。梁慧等［20］通過對204例行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療的兒童肺炎支原體肺炎的臨床資料進行回顧性分析，結果示，血清MP-IgM抗體陽性患兒占59.3%支氣管肺泡灌洗液中FQ-MP-DNA陽性。研究認為，對于肺炎支原體感染較重、病程遷延、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，或單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周無效時，應積極尋找病因及混合感染病原體，可采用早期行纖維支氣管鏡治療，既能有效控制感染、通暢氣道，又能縮短病程、減少后遺癥。

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