無(wú)痛胃鏡下行食管支架置入術(shù)39例臨床分析

曾平湖 崔西玉 李兆滔 趙偉成

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

晚期食管癌、食管術(shù)后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺等患者，由于長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，加速了原有疾病的發(fā)展。近年來(lái)隨著無(wú)痛胃鏡、食管支架置入的臨床推廣應(yīng)用，解除患者的痛苦及恐懼心理，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命。我院自2008年3月至2011年3月針對(duì)39例不同程度的食管狹窄患者進(jìn)行內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張并支架置入術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例患者中，男性32例，女性7例，年齡49～75歲，平均年齡63.5歲。經(jīng)影像學(xué)、胃鏡病理確診為晚期食管癌不能手術(shù)或食管癌術(shù)后不能再次手術(shù)，患者均有吞咽困難，伴有咽下疼痛、胸痛或進(jìn)食后嗆咳、咳痰等。其中晚期食管癌23例，食管癌術(shù)后吻合口狹窄8例，食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)例賁門癌5例，食管癌伴氣管瘺、縱隔瘺3例。按吞咽困難Mellow-Pinkas分級(jí)[1]：2級(jí)：能進(jìn)半流飲食2例；3級(jí)：僅能進(jìn)流質(zhì)飲食35例；4級(jí)：不能進(jìn)食，水也不能咽下2例。

1.2 器械

OLYNPUS-GIF-260型電子胃鏡，SaVary-GillIard探條擴(kuò)張器，引導(dǎo)鋼絲，南京微創(chuàng)公司國(guó)產(chǎn)帶膜網(wǎng)狀鎳鈦合金記憶食管支架，形狀為管形、喇叭口形或球頭形支架，支架推送器，Dash3000多功能心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3 方法

由麻醉師評(píng)估排除有嚴(yán)重心肺疾病等不能接受無(wú)痛內(nèi)鏡治療者外，根據(jù)患者個(gè)體情況，靜脈注射首劑1%丙泊酚按1.5～2.0mg/kg，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失后進(jìn)鏡，然后按20～50mL/h濃度維持，胃鏡直視下，必要時(shí)X線透視配合，將引導(dǎo)鋼絲通過(guò)狹窄段置入胃腔內(nèi)，若胃鏡不能通過(guò)狹窄，退出胃鏡，應(yīng)先沿導(dǎo)絲送入已涂潤(rùn)滑劑的探條進(jìn)行擴(kuò)張，動(dòng)作要求緩慢，特別是行至狹窄處，切勿使用暴力。探條由細(xì)至粗依次擴(kuò)張，每次擴(kuò)張10～15min，間歇5min使病變段直徑達(dá)11～15mm。擴(kuò)張完成后，保留引導(dǎo)鋼絲，退出探條。進(jìn)胃鏡觀察病變損傷情況和測(cè)量狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的覆膜支架，支架應(yīng)比病變長(zhǎng)度上下各長(zhǎng)2cm，將支架推送器做好標(biāo)記，在引導(dǎo)鋼絲的引導(dǎo)下將支架推送器送過(guò)狹窄段固定，右手固定置入器的定位桿，左手緩慢回收牽拉置入器外套管，待支架完全釋放，自然撐開后退出置入器，再次進(jìn)胃鏡觀察支架位置，開放情況，傷口出血情況，退出胃鏡，手術(shù)完畢。手術(shù)過(guò)程中，患者持續(xù)低流量吸氧，由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，保持呼吸道通暢，若有躁動(dòng)，可適當(dāng)追加藥量，以保證患者處于安靜無(wú)意識(shí)狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)[2]。術(shù)后禁食24h，常規(guī)應(yīng)用抗反流、抑酸、黏膜保護(hù)劑和抗生素，酌情加用止血藥，禁冷飲4周，注意術(shù)后感染、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

39例患者安靜、無(wú)痛苦地配合醫(yī)師完成食管擴(kuò)張及支架植入術(shù)的治療，所有支架植入術(shù)均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準(zhǔn)確，開放良好，胃鏡能順利通過(guò)。所有患者術(shù)后均能進(jìn)半流飲食，其中有16例能正常飲食，患者進(jìn)食狀況明顯改善，總有效率100%，3例伴瘺者，術(shù)后瘺口堵塞，均正常飲食，并經(jīng)抗感染治療，肺、胸部感染逐漸痊愈。所有患者經(jīng)治療后營(yíng)養(yǎng)狀況均明顯改善。

不良反應(yīng)：術(shù)后39例患者均有不同程度的胸骨后疼痛或異物感，其中2例食管上段癌位置較高，狹窄上端至門齒20cm內(nèi)，胸痛或異物感癥狀明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑較長(zhǎng)時(shí)間，其余患者常規(guī)采用抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥等治療，必要時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)癥，胸痛、胸骨處異物感持續(xù)5-7天逐漸消失。6例患者術(shù)中出現(xiàn)少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。隨訪2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有1例患者再次出現(xiàn)進(jìn)食困難，為食物纖維阻塞支架管腔所致，經(jīng)胃鏡取出，疏通后緩解。2例患者因惡心、嘔吐支架出現(xiàn)不同程度的移位，內(nèi)鏡下用支架回收裝置拖拉至理想位置。1例患者支架滑脫胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下將支架拖出。1例患者出現(xiàn)反流性食管炎。

3 討 論

3.1 由于內(nèi)鏡插管、食管狹窄擴(kuò)張、支架植入術(shù)讓患者有緊張、恐懼心理，加上反復(fù)插管刺激咽部明顯，引起患者痛苦、躁動(dòng)、窒息感、惡心、嘔吐、食管蠕動(dòng)導(dǎo)致食管術(shù)中損傷出血、心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，給操作帶來(lái)一定困難，有時(shí)導(dǎo)致患者放棄手術(shù)或手術(shù)操作失敗。近幾年隨著內(nèi)鏡和麻醉技術(shù)不斷提高和完善，應(yīng)用無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)治療已為患者所接受。丙泊酚是一種新型的全身靜脈麻醉藥，同時(shí)也是一種強(qiáng)效睡眠藥，其起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速、清醒后無(wú)頭痛、無(wú)興奮現(xiàn)象、術(shù)中無(wú)知曉、有一定的抗吐、止痛作用。適合胃腸鏡檢查及短小手術(shù)的麻醉。本組39例患者應(yīng)用丙泊酚靜脈無(wú)痛麻醉，患者全部安靜、無(wú)痛苦地完成治療，所有支架植入術(shù)均一次放置成功，成功率100%。鏡下見食管支架放置位置準(zhǔn)確，開放良好。但丙泊酚對(duì)循環(huán)、呼吸有明顯的抑制作用，靜脈推注可導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、低氧血癥和呼吸抑制等并發(fā)癥，必需由麻醉師全程密切觀察患者的生命體征，吸氧、保持呼吸道通暢，若有躁動(dòng)，可適當(dāng)追加藥量，以保證患者處于安靜無(wú)意識(shí)狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

3.2 國(guó)產(chǎn)帶膜鎳鈦記憶合金食管支架，比進(jìn)口支架價(jià)格低廉，安裝簡(jiǎn)單方便，能較長(zhǎng)時(shí)間保持狹窄部通暢，又能阻止癌組織向腔內(nèi)生長(zhǎng)，對(duì)合并氣管瘺患者治療有效。對(duì)于無(wú)外科手術(shù)切除指征的食管腫瘤患者，根治性放療聯(lián)合化療仍是有效的治療手段，但部分患者因各種原因不能耐受放化療或拒絕放化療，另食管術(shù)后吻合口狹窄及食管氣管、縱隔瘺患者，行食管支架植入術(shù)治療，是一個(gè)有效的方法[3]，能解除食管梗阻，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。本組39例患者術(shù)后均能進(jìn)半流飲食，其中16例能正常飲食，3例伴瘺者，術(shù)后瘺口堵塞，均正常飲食，患者進(jìn)食狀況明顯改善，總有效率100%。

3.3 由于置入支架膨脹過(guò)程壓迫食管黏膜、牽拉食管壁以及支架引起食管蠕動(dòng)增強(qiáng)而導(dǎo)致患者胸背痛及異物感，輕癥一般只服抑酸藥治療，癥狀明顯時(shí)服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理。本組所有病例均發(fā)生胸背痛及異物感癥狀，其中2例發(fā)生位置較高，癥狀較明顯，需服鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療。所以操作者行食管支架植入術(shù)應(yīng)依據(jù)食管管徑情況選擇合適類型的支架，避免支架過(guò)長(zhǎng)、直徑過(guò)大，放置支架位置過(guò)高，而影響患者生活質(zhì)量[4]。一般食管狹窄上端至門齒在19cm內(nèi)，認(rèn)為安裝支架的禁忌癥。

3.4 腫瘤組織脆弱、血管豐富，操作者由于動(dòng)作粗暴，食管狹窄擴(kuò)張過(guò)度，易引食管黏膜撕裂及大出血；另外支架置入術(shù)后由于食管癌生長(zhǎng)、腫瘤浸破血管以及支架突入胃腔與胃黏膜摩擦引起糜爛、潰瘍出血，一旦發(fā)生大出血、穿孔，后果嚴(yán)重，危及生命，應(yīng)引起注意。本組6例患者術(shù)中出現(xiàn)少量出血，給予止血藥物和抑酸藥物后出血停止。該并發(fā)癥較少出現(xiàn)，與操作者手法輕柔、操作熟練，是避免大出血、穿孔發(fā)生的關(guān)鍵。

3.5 支架移位

本組3例支架成功之后再發(fā)生不同程度的移位，其中1例向下移動(dòng)的患者經(jīng)支架留置線緩慢外拉或支架回收鉗裝置拉回至原來(lái)位置；1例因頻繁嘔吐使支架上移至?xí)挷?，?jīng)口腔取出后再次重新釋放到原來(lái)位置；1例術(shù)后吻合口狹窄者支架滑脫入胃腔內(nèi)，內(nèi)鏡下取出支架。一般認(rèn)為支架植入前食管狹窄預(yù)擴(kuò)張過(guò)度、操作者釋放時(shí)手法變動(dòng)、患者躁動(dòng)、惡心、嘔吐、吞咽過(guò)冷飲食、進(jìn)食食管蠕動(dòng)增強(qiáng)、支架下端胃腔游離等是導(dǎo)致支架易發(fā)生移位的主要原因，此外，選覆膜支架置入較不帶膜支架更易移位，應(yīng)注意預(yù)防。

3.6 反流性食管炎

多發(fā)生于術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張及支架植入后，由于正常的食管抗防反流機(jī)制被破壞，導(dǎo)致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎。表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的胸骨后疼痛。本組反流性食管炎少見，可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸藥、胃黏膜保護(hù)藥物或選擇應(yīng)用防反流支架治療預(yù)防有關(guān)。

3.7 支架置入后閉塞

常見支架膨脹不良、食物嵌頓、腫瘤再生長(zhǎng)等所致。支架植入者應(yīng)避免吞咽過(guò)冷飲食、纖維食物、食用黏性大的食物及吞咽大塊或咀嚼不全的食物，盡量咀嚼充分后吞咽，一旦嵌頓可用內(nèi)鏡取出或推入遠(yuǎn)端。本組隨訪發(fā)生1例因食物纖維阻塞支架管腔，經(jīng)胃鏡取出，疏通后緩解，恢復(fù)正常飲食。另應(yīng)用覆膜支架也有效阻止腫瘤再生長(zhǎng)所造成狹窄閉塞。

綜上所述，食管狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)簡(jiǎn)單易操作，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行，預(yù)防減少并發(fā)癥發(fā)生，是治療食管狹窄及食管氣管、縱隔瘺的有效方法，是一種經(jīng)濟(jì)、快速、安全有效的治療[5]；應(yīng)用無(wú)痛胃鏡技術(shù)，解除患者反復(fù)多次插管的痛苦，增加支架置入的成功率，避免支架移位，能有效地解除患者吞咽困難等癥狀，改善其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。國(guó)產(chǎn)食管支架置入治療已逐漸被廣大患者及家屬所接受，值得基層醫(yī)院推廣使用。

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[3]智發(fā)朝,朱建新,梁濃亮,等.食管支架置入術(shù)治療食道賁門癌性狹窄及瘺63例[J].世界華人消化雜志,2000,8(8):947.

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[5]嚴(yán)景恩,李志平.食管內(nèi)支架置入術(shù)治療食道狹窄[J].生物學(xué)工程與臨床,2001,5(3):156.