哮喘證治經驗談

國醫(yī)大師 周仲瑛

重視臟腑相關的整體治療

哮喘病位在肺系,與脾腎密切相關,如脾不能運輸水津,腎不能蒸化水液,均可致津液匯聚成痰,上干于肺,成為發(fā)病的潛在病理因素。飲食不當者病源于脾,而素質不強者則多以腎為主。因此,痰哮重在治脾以杜痰源,虛哮主在治腎以清痰本,發(fā)作期邪實者以治肺為要,緩解期正虛為主者當調補脾腎,且尤應以補腎為要。因腎為先天之本,五臟之根,精氣充足則根本得固,可以減輕、減少直至控制其發(fā)作。肺脾氣虛可用六君子湯、玉屏風散、桂枝加黃芪湯;肺腎兩虛可用生脈地黃湯、金水六君煎、金匱腎氣丸。

肺與大腸相表里,肺氣肅降則大腸傳導功能正常,腑氣通暢又有助于肺氣的清肅下降。若痰熱壅肺或痰濁阻肺,肺氣不降,則腑氣不通;或因厚味積熱,腑實熱結,上干于肺,肺失肅降,而致喘逆胸滿、腹脹、便秘、舌苔黃燥、脈滑實者,又當瀉肺通腑,釜底抽薪,選用大黃、全瓜蔞、芒硝、枳實等,方如厚樸三物湯、礞石滾痰丸;若屬痰濁壅肺,痰稠質黏,胸高脅脹,舌苔厚濁者,可予控涎丹。腑氣通暢,痰濁下泄,肺之肅降功能自復,此即“臟實瀉其腑”的方法。

肝肺升降相因,如憂思郁怒,肝失疏泄條達,氣機郁滯;或肝郁化火,津凝成痰,痰阻氣道,而致肝升太過,肺降不及,肝氣侮肺,肺氣上逆,發(fā)為喘哮。癥見嗆咳,干哮,痰少而黏,脅肋脹痛,心煩,咽干,口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù);女子多發(fā)于經產,表現(xiàn)為經行不暢者,治當疏利肝氣,清肝肅肺,可用四逆散、瀉白散之類。

肺朝百脈,助心治理調節(jié)血脈的運行,肺虛治節(jié)失職,久則肺心同病,而見氣短息促,呼多吸少,心慌動悸,煩躁昏蒙,汗出肢冷,肢體浮腫,面青,唇甲青紫,脈細數(shù)不清,或叁伍不調,舌質青暗,苔白滑;甚則在肺腎兩虛不能主氣、納氣的基礎上,因腎陽虛衰不能溫養(yǎng)心陽而致心腎陽虛。

祛風化痰法治哮與抗過敏的相關性

風邪具有“善行數(shù)變”的特性,故起病多快,病情多變,如哮喘病人起病突然,倏忽來去,時發(fā)時止,發(fā)前咽癢、噴嚏、流涕明顯;或見肌膚風團疹塊,喉中如吹哨笛,或痰涎壅盛,聲如拽鋸者。病屬風盛痰阻,風動痰升之證。臨證當辨風與痰的偏重,如見喘急痰涌,胸滿不能平臥,咯痰黏膩,舌苔厚濁者,又屬以痰為主。

風邪致病者,有肺風、脾風之異。肺風為痰伏于肺,外感風邪觸發(fā),如吸入花粉、煙塵、異味氣體、真菌、塵螨、動物毛屑等,表現(xiàn)有上呼吸道過敏癥狀。脾風為痰生于脾,飲食不當觸發(fā),上逆干肺,多由進食雞蛋、魚蝦、海腥等發(fā)物引起,如《證治要訣?發(fā)丹》說:“有人一生不可食雞肉及獐魚動風等物,才食則丹隨發(fā),以此見得系是脾風。”據(jù)此不難理解飲食過敏所致的脾風既可引發(fā)癮疹,亦可發(fā)為哮喘,臨床即常見到因過敏所致的皮膚濕疹合并哮喘者。

中醫(yī)之祛風藥,寓有抗變態(tài)反應作用者頗多,從辨證結合辨病而言,如麻黃、蘇葉、防風、蒼耳草等,特別是蟲類祛風藥尤擅長于祛風解痙,入絡搜邪,如僵蠶、蛻蟬、地龍、露蜂房等,皆為臨床習用治哮之藥。若痰濁偏重,可用三子養(yǎng)親湯加厚樸、杏仁、葶藶子、豬牙皂等。

麻黃治哮的臨證應用

古今治哮方中,麻黃的使用頻率約為58.6%,為哮喘用藥之首,因麻黃既善于宣通肺氣,又長于降逆平喘,改為宣肺平喘的首選藥物。因其辛溫,功用主在宣肺平喘,發(fā)散表邪,故適用于寒實肺閉之證。

常用于治哮的麻黃類方中,寒哮有射干麻黃湯、小青龍湯;熱哮有定喘湯、越婢加半夏湯;寒包熱哮有小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯;痰哮有麻杏二三湯(三拗、二陳加訶子、茶葉)、華蓋散(三拗、桑皮、橘紅、赤苓)等,表明麻黃治哮總以實證為宜。

麻黃配石膏 辛涼宣泄。外解在表之風寒,內清肺經之郁熱。適用于表寒里熱之“寒包火”證。

麻黃配黃芩 清宣肺熱。既可宣通肺氣,又能清熱化痰。適用于痰熱郁肺,肺失宣降之證。

麻黃配葶藶子 瀉肺祛飲,宣泄肺氣。適用于痰飲壅實,水氣停滯所致之喘滿痰涌。

麻黃配大黃 宣上導下。適用于肺胃熱盛,痰熱互結,腑氣不通,肺氣上逆之喘咳。

麻黃配細辛、干姜 溫肺化飲。適用于風寒束表,水飲內停,上迫于肺,肺失宣降之證。

麻黃配五味子 散斂結合。既可宣肺平喘,又能斂肺降氣。適用于肺虛氣逆,肺失宣降之證。

麻黃配熟地 滋腎平喘。適用于肺實痰壅,腎陰耗損,肺氣上逆,腎虛不納之證。

麻黃配黃芪 一散一固,宣肺平喘,益氣固表。適用于寒痰阻肺,肺氣虛弱,肺失宣降之證。

另一方面必須指出治哮未必盡用麻黃,如純虛無實,或虛多實少,經投麻黃而少效者,不可再予。如久用或應用不當,可有耗氣傷陰之弊。

臨床特別要注意掌握其禁忌證:①頭額汗出清冷,心悸喘促,氣息短促微弱,有喘脫征象者。②痰少而黏,不易咯出,咽干,手足心熱,舌紅,苔少或光剝,脈細數(shù)等真陰虧損者。③平素肝陽上亢者。(本文內容為節(jié)選)