氣管插管聯(lián)合切開洗胃搶救重癥有機(jī)磷中毒護(hù)理體會(huì)

王曉芳

（江蘇省鹽城市鹽都區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224031）

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的主要死亡原因，在緊急情況下，及時(shí)有效地進(jìn)行氣管插管與切開洗胃是搶救重癥有機(jī)磷中毒的重要措施。近4年來本科成功搶救17例重癥口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭，呼吸心跳驟停，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

重度口服有機(jī)磷農(nóng)藥患者17例，其中男5例，女12例，年齡15～56歲，平均36.2歲。毒物種類：甲胺磷8例，氧化樂果6例，敵敵畏3例。入急診室搶救時(shí)5例出現(xiàn)心跳呼吸已停止，12例出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸微弱緩慢、心搏趨停。服毒至切開洗胃時(shí)間1～3h。

1.2 搶救方法

全部患者均緊急氣管插管建立呼吸通路，行簡(jiǎn)易氣囊輔助呼吸或機(jī)械通氣；5例心跳呼吸驟停者均及時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，經(jīng)胸外心臟按壓，應(yīng)用腎上腺素及阿托品恢復(fù)竇性心律；同時(shí)注意及早應(yīng)用應(yīng)用特效解毒藥物等內(nèi)科綜合救治，并用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在心肺復(fù)蘇成功后在呼吸機(jī)支持下，全部病例局麻或不麻醉在急診搶救室現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施切開洗胃術(shù)，留置胃造瘺管，用負(fù)壓引引袋持續(xù)引流。

1.4 結(jié)果

本組17例患者經(jīng)心肺復(fù)蘇，緊急氣管插管多功能呼吸機(jī)支持，切開洗胃等綜合救治后，其中痊愈12例，2例遺留大腦輕度反應(yīng)遲鈍，3例因48小時(shí)后仍處于深昏迷，由于經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。全部病例切開洗胃?jìng)诰鶡o感染。造瘺管14d左右拔除。14例存活患者隨防3月，均生活良好。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者入急診搶救室時(shí)多呈危重狀態(tài)，伴有急性意識(shí)障礙，應(yīng)立即做好吸氧、吸痰，以保證呼吸道通暢。對(duì)心跳呼吸驟停者應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生行心肺復(fù)蘇術(shù)，準(zhǔn)備好除顫器，對(duì)呼吸衰竭的患者應(yīng)做好氣管插管準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好呼吸機(jī)。同時(shí)迅速建立兩條靜脈通道，及早應(yīng)用特效解毒藥物及搶救藥物，連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)觀察心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。心肺復(fù)蘇成功后在呼吸機(jī)支持下，積極做好床邊切開洗胃準(zhǔn)備，備好手術(shù)包，無菌器械及各種搶救藥品器械，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，防止意外事故發(fā)生。護(hù)士與醫(yī)生密切配合，保證洗胃徹底，直至胃洗出液清亮無味。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①嚴(yán)密觀察病情變化：連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)觀察心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。每15～30min測(cè)量患者意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并認(rèn)真做好記錄。②反復(fù)多次洗胃和清除體表毒物：據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)[1]。根據(jù)病情經(jīng)造瘺管用生理鹽水反復(fù)洗胃2～3次，防止毒物經(jīng)胃黏膜再分泌吸收。及時(shí)床頭擦浴及洗頭，去除殘留體表毒物，及時(shí)更換床單、衣服。③使用解毒劑的護(hù)理：在搶救過程中因頻繁使用解毒劑，可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但要注意及時(shí)記錄，加強(qiáng)核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班?；颊叱霈F(xiàn)阿托品化表現(xiàn)和阿托品中毒表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整阿托品用量。④人工氣道的護(hù)理[2]。A.氣管導(dǎo)管的護(hù)理：為防止氣管導(dǎo)管脫落或扭曲或插入過深，除用兩條寬膠布固定外，可用一線繩將牙墊與氣管導(dǎo)管纏繞，再在頸后打一死結(jié)，使其牢固固定，同時(shí)要時(shí)刻注意導(dǎo)管插入的深度和位置；充氣氣囊每4h放氣1次，時(shí)間約3～5min，以免壓迫氣道黏膜，引起潰瘍或壞死。B.加強(qiáng)呼吸道濕化。氣管插管后，氣體經(jīng)過鼻腔正常的濕化和溫化作用喪失而直接進(jìn)入呼吸道，故必須加溫濕化。a.利用呼吸機(jī)的加溫濕化，加溫濕化時(shí)，濕化器的溫度調(diào)節(jié)一般不超過37℃，濕化器內(nèi)液應(yīng)使用蒸餾水，每24h更換。b.充分利用呼吸機(jī)的霧化裝置，霧化器內(nèi)加生理鹽水15mL，糜蛋白酶4000U，沐舒坦15mg，每2～4h霧化1次，每次15～20min。c.氣管內(nèi)間斷注入生理鹽水加糜蛋白酶的稀釋液，一般每隔30～60min 1次，或在吸痰前注入，每次3～5mL。濕化液總量需根據(jù)病情，痰液黏稠度調(diào)整，以濕化后分泌物稀薄，導(dǎo)管內(nèi)無痰結(jié)痂，痰液易吸出，呼吸通暢為度。C.吸痰護(hù)理：吸痰時(shí)機(jī)的判斷應(yīng)從每個(gè)患者的實(shí)際情況出發(fā)，見到痰液溢出或聽到痰鳴音，患者出現(xiàn)煩躁不安，脈率和呼吸頻率加快，或呼吸機(jī)的吸氣峰壓增加，出現(xiàn)咳嗽癥狀、血氧飽和度下降、患者要求吸痰等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。當(dāng)體位改變、霧化治療、氣管導(dǎo)管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)先判斷是否需吸痰。采用一次性吸痰管，吸痰管的外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，長(zhǎng)度以40～50cm為宜，吸痰管插入的長(zhǎng)度為氣管插管的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1～2cm為宜。吸痰時(shí)提倡一次性吸引，最過不超過2次，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作要輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)不超過15s，痰多時(shí)，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸痰，必要時(shí)間隔3min以上再吸痰。每次吸痰應(yīng)密切觀察心率、心律、氧飽和度，如吸痰過程中出現(xiàn)心率增塊或減慢，異位心律，氧飽和度大幅度下降或患者面色表紫等情況，應(yīng)立即停止，迅速按呼吸機(jī)輔助呼吸給氧，每次吸痰后，評(píng)價(jià)吸痰效果，詳細(xì)記錄痰液性質(zhì)，并做好交接班。⑤造瘺管的護(hù)理：術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)充分了解造瘺管的情況，并做好標(biāo)記。每日對(duì)造瘺管周圍皮膚消毒2次，同時(shí)觀察瘺管周圍的皮膚是否有紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。給患者講清造瘺管與治療的關(guān)系，使患者形成保護(hù)造瘺管意識(shí)，指導(dǎo)患者掌握防止造瘺管意外脫出的具體方法。做好造痰管每日的檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄。造瘺管14d左右拔除，拔除后遺留的瘺口可用凡士林紗布填塞或縫合2針。⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：患者病情穩(wěn)定后，造瘺管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管使用，每天多次可注入流質(zhì)，增加患者的營(yíng)養(yǎng)，改善體力。留置尿管者，每天用0.3%碘伏擦洗會(huì)陰并更換尿袋，防止發(fā)生尿路感染。用3%雙氧水或生理鹽水清洗口腔后固定導(dǎo)管，以防止脫落或移位。及時(shí)倒掉呼吸機(jī)管道中的冷凝水，避免倒流入呼吸道，呼吸機(jī)濕化器貯水罐、呼吸機(jī)管道按時(shí)消毒。⑦心理護(hù)理：對(duì)待患者，護(hù)理人員要以安慰為主，給以關(guān)懷、同情，運(yùn)用藝術(shù)的語言，幫助其樹立克服困難的勇氣，激發(fā)其求生的欲望，避免一切不良刺激。在脫險(xiǎn)恢復(fù)期可以正面剖析生命的可貴和人生的價(jià)值，做一個(gè)生活中的強(qiáng)者。

3 討 論

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常引起中樞性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止，故維持有效的呼吸、循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵措施。緊急氣管插管是心肺復(fù)蘇時(shí)保持氣道通暢，建立真正呼吸支持的可靠方法，越早實(shí)施成功率越高，便于連接呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，也有利于吸氧、吸痰，改善患者缺氧，為進(jìn)一步治療中毒性損害創(chuàng)造條件[3]。及時(shí)徹底洗胃是搶救急性有機(jī)磷經(jīng)口中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是搶救成功的關(guān)鍵。經(jīng)口氣管插管后食管受壓、食管痙攣、咽喉部嚴(yán)重水腫，患者煩躁或昏迷等原因，用傳統(tǒng)的插胃管洗胃方法非常困難，會(huì)貽誤搶救時(shí)機(jī)，危及患者生命，此時(shí)及早切開洗胃能及時(shí)徹底清除毒物，縮短洗胃時(shí)間，提高搶救成功率。

總之，對(duì)重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地及時(shí)心肺復(fù)蘇，緊急氣管插管、呼吸支持及盡早切開洗胃，配合內(nèi)科綜合治療及精心的護(hù)理是成功救治重癥口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的有效，而又安全的措施。

[1] 盧勇,曾鳴.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救處理概況[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(3):233-234.

[2] 劉慶梅,劉慶云,李啟菊.機(jī)械通氣治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)衰竭32例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(19):31-32.

[3] 吳偉軍,黃朝軍,鄭思光,等.重癥口服農(nóng)藥等中毒切開洗胃、機(jī)械通氣搶救治療分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(7):944-945.