新生兒氣胸19例臨床分析

陳剛

(桃源縣人民醫(yī)院兒科 湖南桃源 415700)

1 臨床資料

1.1 一般資料

19例中男12例,女7例;早產(chǎn)兒4例,足月兒15例;入院時(shí)日齡15min～3h不等;剖宮產(chǎn)12例,順產(chǎn)7例;窒息復(fù)蘇2例,其中1例氣管插管,1例只用復(fù)蘇囊面罩加壓給氧;羊水I°混濁1例,Ⅱ°混濁2例,Ⅲ°混濁3例;羊水少3例;胎膜早破1例,達(dá)21d。

1.2 臨床表現(xiàn)

輕癥患兒無明顯臨床癥狀,重危患兒可有呼吸急促、呻吟、皮膚發(fā)紺,一側(cè)胸廓隆起,呼吸音減弱或消失,或機(jī)械通氣過程中經(jīng)皮血氧飽合度明顯下降,患側(cè)呼吸音明顯減弱,血壓、心率下降等。

1.3 輔助檢查

所有患兒均行胸部X線拍片檢查,6例患兒作胸部CT檢查,其中右側(cè)氣胸l3例,左側(cè)氣胸4例,兩側(cè)氣胸2例;并發(fā)縱膈氣腫2例,間質(zhì)性氣腫2例;合并縱膈肺疝1例。肺壓縮<30%有14例,壓縮40%有1例,肺壓縮45%有1例,壓縮≥50%有3例。

2 結(jié)果

保守治療組15例:除2例為肺先天性囊性腺瘤樣畸形自動(dòng)出院外,其余13例經(jīng)治療原發(fā)病、吸氧等處理后均自行吸收。手術(shù)治療組4例:2例行閉式引流術(shù)后以呼吸機(jī)輔助通氣治療后治愈;2例在呼吸機(jī)治療過程中出現(xiàn)氣胸,1例一次性穿刺抽氣氣胸吸收,1例予以穿刺抽氣治療后,因多器官功能衰竭,家長(zhǎng)放棄治療。

3 討論

3.1 氣胸原因及診斷

任何原因引起肺泡過度充氣,或肺泡與間質(zhì)間產(chǎn)生壓力階差導(dǎo)致肺泡破裂而產(chǎn)生。而且出生后最初呼吸時(shí)吸氣肌活動(dòng)過強(qiáng),易導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓驟增而破裂,導(dǎo)致氣胸發(fā)生。本組19例患兒肺部均有原發(fā)性疾病,依次為:肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性肺發(fā)育不良、新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺等;且多為右側(cè)氣胸,占本組資料的69%,與國(guó)內(nèi)多家報(bào)道是一致的。氣胸易在肺部原有的基礎(chǔ)疾病或高吸氣壓力、不同步通氣時(shí)發(fā)生,多發(fā)單側(cè)氣胸且右側(cè)氣胸的發(fā)生率顯著高于左側(cè)?？赡苁怯捎诜尾吭l(fā)性疾病使肺順應(yīng)性下降,且胎糞吸入可造成氣道的局部梗阻、活瓣形成,肺部炎癥可使細(xì)支氣管壁增厚、管腔變小、分泌物阻塞等,均可使肺泡通氣不均勻,形成肺氣腫、肺大泡,壓力變化后更易導(dǎo)致肺泡破裂,致氣胸發(fā)生?？紤]氣胸有醫(yī)源性因素:如窒息復(fù)蘇時(shí)復(fù)蘇囊加壓用力過大,氣管插管動(dòng)作粗暴、過深至右側(cè)支氣管,胸外心臟按壓與人工呼吸不協(xié)調(diào);機(jī)械通氣時(shí)插管位置過深,吸痰不當(dāng),PIP及PEEP過高或呼吸對(duì)抗等,均易造成氣胸。本組2例氣胸為肺先天性囊性腺瘤樣畸形所致,可能為部分正常肺組織代償性的充氣過度,肺泡破裂所致氣胸。X線攝片檢查對(duì)診斷氣胸有決定意義,對(duì)于危重、不宜搬動(dòng)的患兒及時(shí)床旁胸部X線攝片是非常必要的。但新生兒氣胸的X線表現(xiàn)可不典型,后前位攝片氣體多聚集于胸腔前部?jī)?nèi)側(cè),不易見肺壓縮邊緣,即使可見,也與肺壓縮程度不成比例;另外胸膜炎癥粘連或肺發(fā)育畸形也可能造成肺組織被壓縮不均勻造成普通X線平片診斷困難。對(duì)于X線平片難以明確診斷氣胸及判斷氣胸壓縮范圍的患兒可做胸部CT檢查,胸部CT還能進(jìn)一步地對(duì)肺部原發(fā)病變進(jìn)行判別。

3.2 治療

氣胸的保守治療適用于無明顯臨床癥狀和體征、肺壓縮體積小、無進(jìn)行性氣漏者。本組患兒大部分采取保守治療,積極治療原發(fā)病,氧療、鎮(zhèn)靜等,效果滿意。保守治療組中,肺壓縮<30%有14例,肺壓縮30%～50%有2例;在呼吸機(jī)常頻通氣過程中1例拍片證實(shí)肺壓縮<30%、1例肺壓縮為45%,在調(diào)低吸氣峰壓及呼氣末正壓后,氣胸自行吸收;氣胸患兒的機(jī)械通氣應(yīng)選用壓力控制型通氣方式,低壓力,PIP<2.66Kpa,PEEP<0.67Kpa,血?dú)庵笜?biāo)維持在邊緣水平2～3d。1例早產(chǎn)兒氣胸治療過程中由常頻改為高頻振蕩通氣治療,氣胸好轉(zhuǎn)。高頻振蕩通氣可以在較低吸入氧濃度和氣道壓條件下進(jìn)行有效的氣體交換,高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過程有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出,故高頻振蕩通氣治療氣胸較常頻機(jī)械通氣療效好。1例患兒經(jīng)CT證實(shí)肺壓縮40%,但患兒呼吸困難不明顯,也予以保守治療,5d后復(fù)查胸片氣胸吸收。手術(shù)治療組中:2例機(jī)械通氣過程中發(fā)現(xiàn)氣胸均予以一次性穿刺抽氣,1例2d后復(fù)查胸片吸收,1例因多器官功能衰竭放棄治療;1例原發(fā)病為肺炎患兒氣胸肺壓縮均>50%,有呼吸困難,青紫明顯,經(jīng)胸腔閉式引流后,再行呼吸機(jī)輔助通氣治療,1例術(shù)后4d拔引流管,1例術(shù)后7d拔引流管,患兒均治愈?？梢姏Q定治療方案要根據(jù)患兒實(shí)際的臨床癥狀和體征,結(jié)合X線檢查的結(jié)果綜合分析而定。保守治療過程中密切觀察患兒的呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽合度的變化是關(guān)鍵,要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查胸部X線攝片及血?dú)夥治?如病情進(jìn)展可排氣減壓。

3.3 預(yù)防

本組資料顯示,新生兒氣胸多與肺部感染、胎糞吸入、圍產(chǎn)期窒息及機(jī)械通氣等有關(guān)。故預(yù)防圍產(chǎn)期窒息及宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)感染,控制肺部炎癥,提高新生兒窒息復(fù)蘇的操作水平,防止胎糞吸入,機(jī)械通氣中避免吸氣峰壓及呼氣末正壓水平過高、減少呼吸對(duì)抗等是減低氣胸發(fā)生率的有效措施。

綜上所述,新生兒氣胸起病急,部分病例發(fā)展快、病情重,往往危及生命,應(yīng)及時(shí)處理,密切觀察。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2]孫眉月.新生兒肺氣漏早期診斷及治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(11).